儿童体格发育状况可间接反映儿童营养状况， 如反映身体成分(瘦组织、脂肪)变化。体重反 映能量贮存在脂肪组织增加或减少状况，身长的增长(或线性生长)直接反映机体非脂肪组织 (fat-free-mass)的增长。良好的营养条件下的儿 童线性生长代表非脂肪组织的生长潜能水平，即 身长(线性生长)反映生长潜力 ^[8] 。因此群体儿童 与个体儿童营养状况评估时常常采用体重、身(长) 高以及体重/身(长)高等体格发育指标 ^[9] 。

当有明确的临床症状支持诊断时需采用疑诊 营养素异常的相应的实验室检查方法，以帮助确 定临床诊断；同时实验室检查结果还可监测和评 估营养干预的反应。机体营养状况的信息可从检 测血浆、血清、尿液、大便等样本中获得，头发、 指甲的检测已很少用于临床 ^[1] 。实验方法的选择需 根据医学知识、病史、体格检查发现的相关问题。

营养素缺乏依儿童病理生理的改变分为Ⅰ 类营养素(功能性、预防性营养素，functional or protective nutrients)和Ⅱ类营养素(生长营养素， growth nutrients) ^{[10, 11]} 缺乏。因此，不同类型营养 素缺乏的临床表现不同，如Ⅰ类营养素缺乏时儿 童生长正常，营养素的组织浓度下降，有相应的 营养素缺乏的特殊临床症状；而Ⅱ类营养素缺乏 时则营养素的组织浓度正常，儿童除生长显著下 降外无特殊临床表现。此外，营养不良时有些营 养素缺乏可有相似的临床症状、体征，如贫血可 见于铁缺乏、锌缺乏、叶酸缺乏，舌炎可见于铁 缺乏、叶酸缺乏，免疫反应减退可见于铁缺乏、 锌缺乏、维生素A缺乏。因此，需要熟悉常见的 营养素缺乏临床症状、体征，结合膳食分析、实 验室检查资料综合分析。

食物摄入史在营养评价中非常重要，不仅可 获得摄入食物的量与质，同时可了解进食类型和 习惯，包括餐次、零食、饮料的信息以及特殊食 物摄入、维生素与矿物质的补充、食物过敏、食 物不耐受、饮食行为等 ^[1] 。分析儿童的饮食类型可 估计营养素缺乏情况。根据24 h食物摄入回顾记 录，电脑分析营养素的摄入情况，可简单地筛查 营养素缺乏 ^[12] 。

长久以来我国儿科临床或教科书均将儿童营 养不良和超重/肥胖分别作为独立的疾病诊治，儿 童营养不良亦为蛋白质-能量营养不良(protein- energy malnutrition)的代名词。美国学者则称营养 缺乏为营养失衡 ^[13] 。发展中国家蛋白质-能量营 养不良的发生率较高，发达国家则表现为过多的 不健康食物摄入，如脂肪和精制碳水化合物 ^[14] ， 导致超重/肥胖儿童增加。蛋白质-能量营养不 良和超重/肥胖的儿童不能维持正常组织、器官的 生理功能 ^[5] 。因此，近年来认为儿童营养不良不是 单一疾病，而是一种异常的状态，包括营养低下 (undernutrition)和营养过度(overnutrition) ^{[5, 13, 14, 15]} 。 营养低下是营养素不足的结果，而营养过度是摄入 营养素失衡(imbalance)或过量的结果。但多数国 家学者描述儿童营养不良时仍是食物不足或食物质 量差发生儿童能量-蛋白质营养低下的表现 ^[16] 。

按体格发育指标判断儿童营养不良有低体 重、生长迟缓和消瘦三种情况 ^{[9, 17, 18]} 。三者可不一 致，只要有其中一项则提示儿童存在营养不良状 况，但不能确定病因。低体重的定义是体重低于 参照人群的体重中位数减去2 SD或Z值<-2，生 长迟缓则是身长(高)低于参照人群的身高中位 数减去2 SD或Z值<-2，消瘦是体重/身高低于 参照人群的身高中位数减去2 SD或Z值<-2。儿 童营养不良状况的严重程度则以中位数减去nSD 表示:“中度”为≤-2 SD~-3 SD，“重度”为 <-3 SD ^{[9, 19]} 。低体重儿童多同时存在生长迟缓，即 体重/身长(高)可能近于正常范围，无消瘦，即 相对身长而言低体重的儿童可有生长迟缓或正常， 甚至消瘦几种情况 ^[20] (图 1)。 目前，发展中国家 5岁以下儿童营养不良的主要问题仍是生长迟缓。 因此，近年WHO建议改进营养评估和营养不良分 类方法，以体重/身高判断儿童营养不良状况和评 估干预情况 ^[10] 。消瘦为儿童因各种因素致短期内 Ⅱ类营养素(生长营养素)中能量不足发生体重明显丢失，身长(高)尚未改变 ^[10] ，为“急性营 养不良状态”。过去称生长迟缓为“慢性营养不良”。 但儿童生长迟缓是一动态、累积、进行的状态， 生长迟缓(stunting)需经历一较长时间达到矮小 (stunted)，矮小是生长迟缓的最终结果，即发生 矮小有较长的时间。生长迟缓为Ⅱ类营养素(生 长营养素)中蛋白质以及相关营养素较长时间缺 乏所致。因此，近年已将儿童生长迟缓视为“持 续营养不良状态” ^[10] 。

图 1 体重、身高、体重/身高的关系

过去通过体格生长水平检测获得5岁以下儿 童人群中营养不良的流行特征，或为趋势、状况 的描述，结果用流行率(患病率)表示，如中 (重)度低体重患病率=调查儿童的中(重)度 低体重人数/调查儿童总数(%)。近年WHO以 儿童人群体重/身高的状况作为儿童人群营养不良 流行强度判断标准 ^[5] 。若5%~10%的儿童体重/身 高<2 SD为该儿童人群存在中度急性营养不良， 若>10%儿童的体重/身高<2 SD，则该儿童人群 存在严重营养不良 ^[21] 。

营养不良时体格检查结果有不定因素，如体 征的非特异性，即同一体征可同时存在几种营养 素缺乏；或多个体征共存在营养素缺乏；或双向 体征(bi-directional signs)，即体征可在疾病初出现， 也可在恢复期出现，如肝大可在蛋白质-能量营 养不良时发生，也可在治疗中出现。此外，还存 在检查者的不一致性以及体征可变性等情况 ^[12] 。

尽管实验室结果可用于个体儿童营养不良状 况的评价，但近年的研究提示这些方法不是营养不 良的准确指标，对儿童营养不良的诊断无特异性。 临床上往往在没有实验室结果前营养不良已被训 练有素的医生结合体格发育资料进行诊断。因此， 营养不良的实验室检查尚需进行成本-效益评估。 重度营养不良儿童的生化指标的改变多帮助医生 了解儿童全身各器官系统的功能状态，监测对治疗 的反应，或评估住院儿童出院前的营养状况。

营养不良儿童的一般筛查试验包括血液学检 查及蛋白质营养状况、器官功能测试(表1)。 严 重营养不良儿童因食物摄入不足除Ⅱ类生长营养 素缺乏外，尚伴Ⅰ类功能性营养素缺乏，如铁、维 生素A、维生素B、维生素B12缺乏。医生可根据 临床表现进行特殊维生素和微量元素检测。经典的 生化检查为检查血、尿或其他标本中的营养素，如 视黄醇；或代谢产物，如烟酸在尿中的代谢产物N- 甲基烟酰胺；或生化功能试验，维生素B1与B2作 为红细胞的酶的活性；或出现异常代谢产物，如叶 酸缺乏时同型半胱氨酸量；或负荷试验，如口服大 剂量维生素C后检查尿中含量；其他方法，如稳 定同位素方法检查等 ^[12] 。生化检查有时仅能提示 部分结果，如血红蛋白低提示贫血，但贫血亦可与 铁缺乏或感染有关，特别是疟疾、钩虫病，或遗传 性血液病，如镰状细胞贫血、地中海贫血。

表 1(Table 1)

表1　常用血浆蛋白营养评估参数[12]

表 1常用血浆蛋白营养评估参数[12]

上世纪中曾用羟脯氨酸指数，即羟脯氨酸 (μmol/mL)/肌酐(μmol/mL·kg)比值评估营养不良 儿童蛋白质营养状况 ^[22] 。近年也有学者研究采用瘦 素作为一个营养指标，但尚没有广泛应用于临床 ^{[23, 24]} 。

(1)中度营养不良营养处理：2005年母 亲儿童营养不良工作组(the Maternal and Child Malnutrition Study Group,MCUSG)以WHO儿童体 格生长标准分析139个低收入国家的388个研究资 料的5.56亿5岁以下儿童中有5500万消瘦儿童， 2/3(3600万)为中度消瘦，1/3(35%，1900万) 为严重消瘦 ^[25] ，同时中度营养不良如不及时干预 可发展为严重营养不良 ^[9] 。多年来国际上治疗严重 营养不良已有较成熟的一致意见，而治疗以谷类 食物不足为主的中度营养不良婴幼儿的成本-效 益方面亦未统一 ^{[9, 26]} 。因此干预、预防中度营养不 良是提高全球儿童健康水平的关键。2008年10月 WHO、联合国儿童基金会(UNICEF)、联合国世 界粮食计划署(WFP)、联合国难民事务高级专 员(办事处)(UNHCR)联合召开关于5岁以下 儿童中度营养不良的饮食干预的专题研讨会 ^[27] 。 目前尚无为中度营养不良儿童制定的营养素推荐 摄入量，但多数推荐其营养素摄入量介于正常儿 童推荐摄入量与严重营养不良儿童之间 ^[10] ，WHO 建议补充特殊配制的食物，如以奶粉为基础配制 的F75、F100配方 ^[12] ，同时采用当地食物，以保 证食物摄入Ⅰ类(功能性、预防性营养素)和Ⅱ 类(生长营养素)等30余种营养素，使儿童加速 生长至正常水平 ^[10] 。目前，已有商品F75、F100(表2) 用于治疗中度营养不良 ^[28] ，国内尚无商品F75。

表 2(Table 2)

表2　商品F100成分*

表 2商品F100成分*

治疗中度营养不良恰当的表现为儿童体重增 加率约为5.5 g/kg·d。但体重的增加不代表机体生 理、生化、免疫功能和解剖结构恢复正常，身高 的增长比体重的增加能更好地反映营养不良儿童 是否获得适当的营养 ^[10] 。消瘦和矮小儿童的营养 需要不同，康复时间亦不同。中度消瘦儿童需治 疗2~4周恢复，而矮小儿童恢复到正常儿童水平 则需数月或数年。因此，生长迟缓的儿童应尽早 治疗，2岁内是治疗的“窗口关键”期。

(2)重度营养不良处理：F-75和F-100亦用 于治疗严重营养不良儿童。为避免肠道负荷过多， 宜由少量逐渐增加致耐受 ^[29] ；无法耐受者需采用肠内营养方法。

近年报道给低体重儿童增加食物能量的研究 结果显示有增加超重/肥胖的儿童的危险 ^[20] 。为 纠正24~36月龄严重营养不良儿童的生长迟缓时 补充高蛋白、高能量，但往往因补充过度出现体 重增长过多情况。因此，宜以体重/身高为标准评 估，决定是否需继续补充营养，避免发生治疗后 的超重/肥胖 ^[12] 。