手足口病是小儿常见的一种传染病，主要由 肠道病毒 EV71、CoxA16 等病毒感染引起。多发 生在学龄前期儿童，以起病急、进展快、病死率 高为特征，部分患儿病情进展迅速，出现神经源 性肺水肿、肺出血、心肺功能衰竭等导致患儿死亡。 目前国内外关于手足口病的临床研究，多数为流 行病学分布、分子病原学、血清流行病学、临床 救治、发病危险因素等方面^[1,2,3,4,5]，其危险因素研究 多集中在整体病例或重症病例上^[4,6,7]，针对死亡病 例的危险因素研究较少。早期识别危重型病例死 亡的危险因素，进行及时有效的干预，在手足口 病的救治过程中显得尤为重要。本研究以在我院 监护室治疗的 164 例危重型手足口病患儿为研究 对象，探讨危重型手足口病患儿死亡的危险因素。 1　资料与方法 1.1　研究对象

2010 年 5 月至 2012 年 9 月郑州市儿童医院 重症监护室二区共收治危重型病例 164 例，所有 入选病例均符合国家卫生部颁布的《手足口病诊 疗指南（2010 年版）》中的危重型手足口病诊断 标准^[8]。其中男 107 例，女 57 例；年龄 3 个月至 4 岁 3 个月，平均年龄为 1 岁 8 个月；入院时间在 病程的 1.0~5.5d，平均 2.3±1.9d；出现危重症的 时间在病程的 0.5~4d，平均 2.3±1.6d。

164 例患儿中，频繁抽搐 10 例，昏迷 7 例， 呼吸困难 74 例，肺部罗音 84 例，出冷汗 34 例， 皮肤发花39 例，心率增快72 例，血压异常81 例（主 要包括高血压和低血压^[9]），毛细血管充盈时间 （CRT）延长（>3s）77 例；病原学检测EV71感 染 128 例，CoxA16感染 16 例，其他肠道病毒感染 9 例，EV71 和其他肠道病毒共同感染 11 例。入院 时 13 例合并肺部感染，1 例为先天性心脏病患儿。 1.2　研究方法

根据预后将 164 例患儿分为存活组（131 例） 和死亡组（死亡或放弃治疗后死亡，33 例），比 较两组在基本情况、临床症状、体征及辅助检查 方面的差异，将有意义的变量进行多因素 logistic 回归分析，明确危重型手足口病死亡的主要危险 因素。 1.3　救治措施

所有患儿的救治参照《手足口病诊疗指南 （2010 年版）》，具体的治疗措施包括：监测心率、 呼吸、氧饱和度和有创动脉血压，在维持血压稳 定的前提下限制液体入量，并应用丙种球蛋白和 糖皮质激素。出现呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、 肺部罗音、四肢发凉、出冷汗、血压异常等表现 时给予机械通气；如有肺出血、肺水肿，进行呼 气末正压通气（PEEP）的机械通气。根据血压、 循环的情况应用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等 血管活性药物；保护重要脏器，维护内环境稳定。 1.4　统计学分析

采用 SPSS17.0 统计软件进行统计学分析。定 量资料用均数 ± 标准差（x±s）表示，组间比较 采用成组t检验。定性资料以百分率（%）表示， 组间比较采用χ 2或χ 2连续校正检验。死亡的危险 因素采用非条件多因素 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　患儿的预后情况

在 164 例患儿中，159 例进行机械通气；住 院时间 50min 至 101d，平均住院时间为 11.4± 9.3d；死亡 33 例，病死率为 20.1%，其中 6 例在 入院后 24h 内死亡，4 例无自主呼吸，撤机困难 放弃后死亡。在 131 例存活的患儿中，痊愈 98 例， 好转 33 例，其中 15 例出院时存在不同程度的神 经损伤（肢体活动障碍 12 例，吞咽困难 1 例，颅 神经损伤 2 例）。 2.2　死亡组和存活组相关因素的单因素分析

（1）基本情况：死亡组和存活组患儿年龄、 性别、EV71 病毒感染、发病时间等基本情况比较 差异无统计学意义（均P>0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组患儿基本情况比较[n（%）或x±s]

表 1 两组患儿基本情况比较[n（%）或x±s]

（2）临床症状和体征：死亡组不典型皮疹、 持续高热（≥ 3d）、呼吸困难、肺出血、心率增快、 血压异常、冷汗、CRT>3s、频繁抽搐的发生率明 显高于存活组（均P<0.05）；而口周发绀、呕吐、 惊跳、眼球震颤或活动障碍、颈抵抗、腱反射异常、 肌张力异常、肺部罗音、呼吸不规则、皮肤发花、 呕血 / 便血、腹胀的发生率与存活组比较，差异无 统计学意义（均P>0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 存活组和死亡组患儿临床症状及体征的比较

表 2 存活组和死亡组患儿临床症状及体征的比较

（3）辅助检查：死亡组患儿血糖、血清肌酸 激酶同工酶（CK-MB）、血清乳酸水平高于存活组 （均P<0.05）；而外周血白细胞计数、C-反应蛋 白（CRP）水平、胸片异常（肺部渗出等）及心电 图异常率等与存活组比较差异无统计学意义（均 P>0.05）。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 死亡组和存活组患儿辅助检查结果的比较

表 3 死亡组和存活组患儿辅助检查结果的比较

将单因素分析有统计学意义的变量：不典型 皮疹、持续高热（≥ 3d）、呼吸困难、肺出血、 心率增快、血压异常、冷汗、CRT>3s、频繁抽 搐、血糖、CK-MB 及血清乳酸 12 个因素进行多因 素 logistic 回归分析，结果显示肺出血、血压异常、 血清乳酸增高是危重型手足口病患儿死亡的独立 危险因素，见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 患儿死亡危险因素的多因素 logistic 回归分析

表 4 患儿死亡危险因素的多因素 logistic 回归分析

危重型手足口病患儿病情进展迅速，病死率 高，是临床救治的重点和难点。本研究的 164 例 危重症手足口病患儿中，病死率高达 20.1%，与既 往报道基本一致^[10]。在临床实践中早期发现、识 别出导致死亡的危险因素，并及时采取措施，是 提高抢救成功率，降低病死率的关键。

国内蔡剑等^[5] 对2008年5月至2011年9月 浙江省死亡的 72 例手足口病进行分析时发现其中 21 例（42.9%）死于肺出血。本研究显示肺出血是 危重型手足口病死亡的独立危险因素（OR=9.466， 95%CI:1.786~21.256）。目前关于肺出血的发病机 制还不十分清楚，国内外的大量研究认为可能与 神经损伤后儿茶酚胺类物质（肾上腺素、去甲肾 上腺素等）大量释放、细胞因子的分泌、左心功 能不全及肺部血管通透性增强有关^[11]。在手足口 病暴发初期，几乎所有的危重型手足口病病例均 死于肺出血或肺水肿，现在随着临床救治经验的 积累，这方面情况已有所改善^[12]。

本研究显示血压异常是危重型手足口病 死亡的独立危险因素（OR=5.224，95%CI： 1.012~28.985）。刘忠强等 ^[4] 也发现：血流动力学 改变是重型手足口病进展为心肺衰竭期的主要危 险因素。在本组病例死亡患儿中，23 例（70%） 先出现高血压，然后转为低血压，2 例直接出现 低血压，而且由高血压转为低血压的时间较短， 多在 24h 内，一旦出现低血压，救治难度增大， 病死率很高。因此，在临床救治过程中，一旦出 现血压异常，要进行严密监测，尽早采取措施。 继发于儿茶酚胺耗竭或儿茶酚胺受体反应性降 低，尤其是心脏所谓的冬眠效应可能造成心血管 系统对儿茶酚胺下降，大量液体涌入肺内出现肺 水肿以及液体量的限制而引起有效循环血容量不 足^[13]，目前认为是导致低血压的主要原因。也有 报道显示危重型手足口病时儿茶酚胺的心脏毒性 及炎症反应，引发心肌细胞间出血、心肌细胞凋 亡及凝固性肌细胞溶解，最终导致低血压的发生 ^[14] ，甚至认为反映心肌损害的指标血清 CK-MB 升 高是危重型手足口病死亡的独立危险因素^[6]。韦丹 等^[15] 对危重型手足口病死亡病例进行尸检时并未 发现心肌细胞的损害。本组病例死亡患儿的血清 CK-MB 也较高，但不是死亡的独立危险因素。关 于危重型手足口病患儿存在严重的心肌损害，其 是否导致死亡的主要因素，还需进一步的研究。

本研究发现血清乳酸增高也是危重型手足口 病死亡的独立危险因素。乳酸是糖无氧氧化的产 物，能有效反映组织灌注和氧输送的情况。危重 型手足口病患儿脑干受损，交感神经过度兴奋产 生全身血管收缩，出现循环障碍，加上大量血液 转移至肺部，组织处于低灌注，如并发肺水肿和 肺出血，肺部氧合能力差，组织处于缺氧状态， 导致血液中乳酸增高。有研究显示乳酸升高程度 和持续时间与病死率呈明显的正相关^[6]。因此，在 临床救治危重型病例时，要密切关注血清乳酸的 情况，及时进行处理。

综上所述，危重型手足口病病死率高，肺出血、 血压异常、血清乳酸增高是其死亡的主要危险因 素，临床救治时要高度警惕和重视，采取积极的 抢救措施，提高抢救的成功率，降低病死率。