病例 1：患儿，男，8 岁，因面色苍白伴乏 力半月余入院。否认结核病史及接触史。体查： 重度贫血貌，躯干部皮肤可见针尖大小出血点， 浅表淋巴结、肝脾无肿大，心肺听诊无异常。入 院 血 常 规：WBC 3.0×10 9 /L、 淋 巴 92.3%、RBC 1.18×10 12 /L、Hb 38 g/L，PLT 18×10 9/L；骨髓检查： 急性淋巴细胞性白血病（ALL） 骨髓象；免疫分型： 异常 B 系淋巴细胞。临床诊断：ALL（B 细胞型）。 给予诱导缓解方案 VDLP（长春新碱 + 柔红霉素 + 左旋门冬酰胺酶 + 泼尼松），强的松试验反应良 好，并口服复方新诺明预防卡氏肺囊虫感染，第 11 天患儿开始出现发热及咳嗽，血常规：WBC 0.6× 10 9 /L，RBC 2.38×10 12 /L、Hb 71 g/L，PLT 22×10 9/L， 胸部 X 线未见异常。给予美罗培南治疗，发热缓 解，但 3 d 后体温再次上升，最高为 38.2℃，并出 现右侧鼻唇沟部疼痛，体查：右侧颜面部略肿胀， 上腭黏膜呈紫红色，右侧上颌窦区压痛阳性，鼻 窦 CT：双侧副鼻窦炎症，考虑存在颌面部蜂窝组 织炎及双侧上颌窦炎，在暂停化疗的同时加用万 古霉素抗感染治疗，用药第 2 天体温正常，但鼻 腔疼痛无缓解，口腔上腭部破溃处面积增大，第 3 天再次出现发热，体温最高 38.5℃，鼻腔症状无 缓解，上腭部病灶继续扩大，期间多次行鼻腔分 泌物涂片及培养，结果均为阴性，考虑不除外真 菌感染，给予氟康唑静脉滴注（每日 3 mg/kg）， 同时取右侧鼻腔组织行病理检查，应用氟康唑后 患儿体温较前下降，但口鼻局部病变范围继续扩 大，出现口唇、软、硬腭连接处瘘。病理回报形 态符合曲霉菌，同时肺部 CT 检查示双肺上叶片状 高密度影。临床诊断为侵袭性真菌性鼻 - 鼻窦炎 （invasive fungal rhinosinusitis, IFRS）。立即停用氟 康唑，改用伏立康唑静脉注射（每日 6 mg/kg）， 3 d 后热退，继续静脉治疗 1 个月，感染未播散至 颅内及全身组织，2 个月后患儿上腭局部感染受累 组织坏死脱落，病侧牙槽骨溃烂，相应牙齿脱落， 病侧鼻翼缺失，鼻中隔溃烂，口腔与鼻腔失去上 腭屏障，直接相通（图 1），局部侵犯严重，致严 重畸形（图 2）。建议白血病缓解后就诊于整形外 科行局部整形治疗，但家属因经济原因未能行局 部矫形治疗，之后患儿放弃治疗，6 个月后白血病 复发死亡。

图 1 病例 1 口腔与鼻腔失去上腭屏障 上腭感染组 织坏死脱落，病侧牙槽骨溃烂，相应牙齿脱落，鼻中隔溃烂。

图 2 病例 1 颌面部畸形 感染坏死组织脱落，病侧鼻 翼缺失，严重颌面部畸形。

病例 2：男，4 岁，因间断发热半月余，皮 肤出血点 2 d 入院，否认结核病史及接触史。体 查：中度贫血貌，皮肤可见散在出血点。颈部及 双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，质韧、活动度 可、无触痛。双肺听诊呼吸音略粗。腹软，肝肋 下约 6.0 cm，脾肋下未触及。入院血常规：WBC 52.6×10 9 /L，NE 0.10×10 9 /L，RBC 2.68×10 12/L， HB 69 g/L，PLT 19×10 9 /L；骨髓检查：ALL 骨髓 象；免疫分型：异常 B 系淋巴细胞；染色体正常； 融合基因阴性。临床诊断：ALL（B 细胞型）。给 予患儿 ALL 2006 方案化疗，泼尼松试验反应良好。 化疗第 17 天患儿出现颜面部水肿，鼻塞及流涕， 无发热。体查：颜面部水肿，右侧鼻腔黏膜水肿， 可见黄绿色分泌物，口腔硬腭处可见黏膜坏死区， 双肺呼吸音清，未闻及罗音，神经系统无异常。 血常规：WBC 0.50×10 9 /L，NE 0.02×10 9 /L，RBC 3.38×10 12 /L，HB 102 g/L，PLT 21×10 9/L。真菌涂 片（鼻拭子）：未查到真菌菌丝及孢子。一般细 菌涂片（鼻拭子）：可见革兰阴性球菌和革兰阳 性球菌。G 试验阴性。多次血培养及鼻腔分泌物培 养结果均为阴性。鼻窦CT 平扫：双侧上颌窦、筛窦、 蝶窦炎症；双侧下鼻甲、鼻中隔黏膜增厚，考虑 炎性所致；右侧颌面、鼻根及鼻前庭软组织改变， 无骨质破坏。同时行鼻黏膜坏死组织活检。治疗 上暂停化疗，加用粒细胞集落刺激因子，给予头 孢哌酮 / 舒巴坦、万古霉素及伏立康唑联合抗感染， 患儿症状无改善，颜面部水肿较前加重。鼻黏膜 病理结果回报：大部分为变性组织及炎性渗出物， 表面附真菌，伴变性，菌丝略粗，偶见近直角分支， 排列杂乱，孢子较多，考虑为毛霉菌感染。肺部 CT 示双肺各叶炎症，考虑真菌感染可能性大。临 床确诊为毛霉菌感染导致 IFRS。改用两性霉素 B 脂质体治疗（每日 0.1 mg/kg，静脉滴注，1 周后逐 渐加量至每日 5 mg/kg 维持用药）。用药第 2 天患 儿颜面部水肿减轻，仍有鼻塞及流涕症状，硬腭 坏死区面积未扩大。治疗 2 个月，病情明显好转， 复查肺部 CT 提示病灶逐渐吸收，但感染组织出现 坏死和脱落，形成瘘道。 讨论：IFRS 临床发病率逐渐上升，进展迅速， 病死率高，易播散至颅内等部位^[1]。多在机体长期 使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂及接受放 射治疗等情况下发生，曲霉菌及毛霉菌是其最常 见的感染病原菌^[2,3,4]。包括急性侵袭性真菌感染、 慢性侵袭性真菌感染和肉芽肿型侵袭性真菌感染。 本文报道的 2 例患儿均为 ALL 诱导化疗、粒细胞 缺乏期间合并 IFRS，首发症状包括发热，鼻塞及 流涕，颜面水肿及上腭黏膜改变，后期合并上腭 骨质破坏。多次行分泌物涂片及培养、影像学检查， 未查到真菌感染的证据。依靠组织活检方可确诊。 提示对于化疗期间颜面部水肿、鼻窦炎患儿，应 警惕 IFRS，积极行鼻窦 CT、鼻内镜检查并取病变 组织活检和培养鉴别真菌种类非常关键。 IFRS 早期诊断和治疗可提高患儿生存率。对 于临床怀疑合并 IFRS 的患儿，应积极开始有效治 疗。IFRS 的治疗包括改变潜在的危险因素，抗真 菌治疗及外科清创术^[5]。但白血病患儿化疗期间往 往存在血常规及凝血功能异常，使及时行外科清创 术受限，只能行单一抗真菌药物治疗，增加治疗的 难度。明确真菌种类对于抗真菌药物的选择至关重 要，本文 2 例患儿分别是曲霉菌和毛霉菌感染。病 例 1 患儿早期经验性抗真菌治疗选用氟康唑，疗效 差，最终发展为口唇、软、硬腭连接处瘘，明确病 原菌后，换用伏立康唑治疗病情很快得到控制。病 例 2 患儿早期即开始选用广谱抗真菌药物伏立康唑 治疗，病情未控制，明确病原菌后，换用两性霉素 B 脂质体治疗，症状缓解。因此，临床中高度警惕 合并 IFRS 的患儿，应及时行经验性抗真菌治疗， 一旦致病抗原明确应酌情调整用药。