2009 年 11 月 2 日，多国代表在美国纽约召 开盛大会议，宣布这一天为“世界肺炎日（World Pneumonia Day）”（http://worldpneumoniaday. org/）”，旨在提高公众对肺炎危害全球儿童健康 的认识，促进针对肺炎的干预行动^[1]。中华医学会儿科分会呼吸学组作为发起团体之一，在国内也 组织开展了系列活动。因为与其他主题日冲突， 2010 年起将世界肺炎日改为 11 月 12 日。今年将 迎来第 6 个世界肺炎日。

控制儿童肺炎，减少儿童肺炎死亡一直是全球卫生工作的重点内容之一。2000 年 9 月联合国 首脑会议通过了《联合国千年宣言》，提出了 8 个 千 年 发 展 目 标（Millennium Development Goals, MDGs），即以 1990 年的水平为标准，在 2015 年 以前要达到的目标。其中，MDG4（5 岁以下儿童 的死亡率降低三分之二）和 MDG7 指标 10（不能 持续获得安全饮用水和基本卫生设施的人口比例 减半）包含了减少儿童肺炎（和腹泻）疾病负担 的工作^[2]。2011 年全球 5 岁以下儿童死亡 690 万， 与 1990 年 1 200 万比较，已大幅度减少^[2]。联合 国最新的千年发展目标报告表明，过去 20 年来， 5 岁以下儿童死亡率几乎减半，意味着每天拯救约 17 000 名儿童的生命 ^[3]。

尽管取得了重大进展，但当前全球状况与 MDG4 仍有较大距离。如保持目前趋势，非洲、南 亚和大洋洲等地区不能达到 MDG4，全球整体水平 也肯定达不到 MGD4，在增加卫生设施可及性方面 也面临同样窘境^[3]。如果不能按计划实现 MDG4， 2010~2015 年期间，则会比预期多死亡 1 320 万 5 岁以下儿童^[4]。

2010 年 世 界 卫 生 大 会（World Health Assembly）通过决议，认定肺炎是儿童死亡的首位 原因，将减少肺炎死亡定位为全球卫生优先^[1]。 2012 年，肺炎每天造成超过 3 000 名 5 岁以下儿 童死亡，全年造成 110 万 5 岁以下儿童死亡，占 5 岁以下岁儿童死亡人数的 1/6，其中大多数是 2 岁 以下儿童^[5]。如能加快执行关键干预措施的步伐， 死于肺炎的儿童人数每年都会有明显下降^[2]。 为了促进儿童肺炎的防控工作，2009 年第 1 个肺炎日，WHO 和联合国儿童基金会（United Nations Children's Fund, UNICEF），联 合 全 球 专 家发布了预防和控制肺炎全球行动计划（Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia, GAPP） ^[1]。2013 年，该项目与儿童腹泻的防治 工作整合为预防和控制肺炎和腹泻全球行动计 划（Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia and Diarrhea, GAPPD），提 出 了 控 制 儿童肺炎的宏伟目标：2025 年彻底避免儿童期肺 炎可预防性死亡。在国家或地区层面上要实现： （1）5 岁以下儿童肺炎死亡低于 3/1 000 活产儿； （2）与 2010 年比较，5 岁以下儿童严重肺炎的发 生率下降 75%。 为此，WHO 和 UNICEF 制订了控制儿童肺炎 的工作框架，包括保护（protect）、预防（prevent） 和治疗（treat）3 个方面，即通过建立和促进优良 的卫生措施保护儿童；通过提高疫苗接种率、防 止 HIV 感染和清洁环境预防肺炎；采用合理方案 治疗肺炎。而且，也提出了具体工作必须达到的 水平：（1）每种相关疫苗全程接种率达到 90%（社 区达到 80%）；（2）能获得合理治疗的比例达到 90%（社区达到 80%）；（3）生后 6 个月内纯母 乳喂养率至少 50%；（4）彻底消灭儿科的 HIV。 还必须实现 2030 年在卫生机构、2040 年在家能获 得足够的清洁设施，以及 2030 年在卫生机构和家 都能获得清洁安全的能源。

框架内的干预内容都有明确的证据基础。 “保护”的主要内容是出生 6 个月内纯母乳喂养、 6~23 月龄继续母乳喂养和添加辅食（包括微量营 养素的摄取）。母乳喂养可使 6 月龄内肺炎发生 率下降 23%，如果这个阶段未进行母乳喂养，死 于肺炎危险会增加 15.1 倍。按时添加辅食的 6~23 月龄婴幼儿死亡（包括肺炎和腹泻在内）降低 6%。

“预防”包括积极接种疫苗、预防 HIV、HIV 患儿复方磺胺甲基异噁唑预防性治疗、洗手和使 用清洁燃料减少室内空气污染。当前在防控儿童 肺炎危害中最重要的措施就是引入能预防肺炎的 疫苗^[1]。肺炎链球菌和 b 型流感嗜血杆菌（Hib） 是儿童肺炎最常见的两种细菌性病原，计划免疫 Hib 疫苗使胸片诊断肺炎减少 18%，计划免疫肺炎 链球菌结合疫苗（pneumococcal conjugated vaccine, PCV）可减少胸片诊断肺炎 23%~35%。计划免疫 麻疹疫苗和百日咳疫苗显著减少儿童肺炎及其死 亡例数。另外，预防 HIV 感染可减少 2% 的儿童 全因死亡率，复方磺胺甲基异噁唑预防性治疗使 得艾滋病病死减少 33%。使用有烟囱的炉子，室 内空气污染就会减半，严重肺炎减少 33%；有证 据表明如果进一步减少暴露，发生严重肺炎的危 险会继续降低。

“治疗”的内容包括就诊和转诊教育、完善 社区卫生机构病例管理、继续喂养、合理使用抗生 素和有指征的氧疗。开展规范的病例管理可使肺 炎病死率下降 29%~45%，以医院为基础的病例管 理可防止 90% 患肺炎的婴儿死亡。通过社区为基 础的病例管理（community-based case management,CCM）提高儿童肺炎病例获得合理医疗的比例。 CCM 可将肺炎致死率减少 70%，儿童肺炎死亡率 下降 35%，婴儿死于肺炎下降 42%~75%。

改革开放以来，我国在儿童卫生保健工作方 面取得了长足进步。2007 年与 1991 年比较，我国 婴儿死亡率从 50.2‰ 降至 15.3‰，5 岁以下儿童死 亡率从61.0‰ 降至18.1‰，提前实现了MDG4^[6]。《 中 国妇幼卫生事业发展报告（2011）》报告 2010 年 5 岁以下儿童死亡率为 16.4‰，比 1991 年和 2000 年分别下降了 73.1% 和 58.7%。导致 5 岁以下儿 童死亡的前 5 位死因顺位是早产或低出生体重、 肺炎、出生窒息、先天性心脏病和意外窒息，这 5 位占全部死亡原因的 60.7%。我国 5 岁以下儿童死 于肺炎者占全因死亡的比例为 16%^[5]。Rudan 等^[7] 分析全球 2010 年儿童肺炎疾病负担，显示中国有 43 089 名 5 岁以下儿童死于肺炎，其中 14 202 例 感染肺炎链球菌，9 161 例感染 b 型流感嗜血杆菌， 两者占到 54.2%。但遗憾的是，PCV 和 Hib 结合 疫苗还没有纳入我国儿童计划免疫，还是作为自 费 II 类疫苗使用。因为结合疫苗价格较为昂贵（尤 其 PCV），限制了其使用，疫苗接种率非常有限； 贫穷、流动、居住拥挤、使用污染能源、居于医 疗条件有限的边远地区等尤其需要积极预防肺炎 的儿童实际上很难接种；另一方面，由于预防工 作者和临床医生缺乏有效合作途径，两者对基础 疾病或疫苗预防等缺乏足够认识，具有先心病、 哮喘等危险因素的儿童常常无法及时接种疫苗（包 括计划免疫的疫苗）。这些因素使得疫苗在有限 接种率下能够获得的预防效果大打折扣。

我国儿童健康水平虽然显著提高，但因为人 口基数较大，婴儿以及 5 岁以下儿童死亡人数仍 居世界前列；实际上，我国 5 岁以下儿童死亡率 平均年下降速率（31.35%）还低于实现 MDG4 所 要求的 41.3%。与中国国情类似的国家中，秘鲁、 南斯拉夫、伯利兹、斯里兰卡、越南、印尼和埃 及的表现都要优于中国^[8]。因此，还需要看到我们 的不足。就国内儿科临床情况来说，虽然对肺炎 临床问题多有研究，但缺乏统一诊治标准，不同 研究数据难以整合分析，很难开展有效的多中心 研究，难以进行发病率、治疗效果和疫苗预防效 果评估等调查研究；儿科临床医生对疫苗及其接 种缺乏认识，不能接触和处方疫苗，更不能科学 地指导存在危险因素的患者进行疫苗接种；临床 医生对疾病关注较多，对预防重视不足，对 WHO 和 UNICF 提出的保护问题，更是无暇顾及；临床 医生如何在医疗配置、增加合格医疗服务可及性 方面也需要积极探索，发挥应有作用。应该清楚 地认识到，为了实现 2025 年目标，治疗仅仅是一 个方面，临床医生需要和儿童保健人员、公共卫 生工作者积极合作，共同争取和促进政府卫生行 政部门的支持，争取更大范围的儿童获得及时有 效的保护和疫苗预防接种，减少儿童肺炎，降低 5 岁以下儿童死亡风险。