肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae, Kp） 是新生儿重症监护室（NICU）新生儿定植和感染 的最常见的病原菌之一^{[ 1, 2 ]}。近年来出现了泛耐药 的产肺炎克雷伯碳青霉烯酶（Klebsiella pneumoniae carbapenemase, KPC）的肺炎克雷伯菌（KPC-Kp） ^{[ 3 ]}。 2012 年 8 月我院 NICU 出现第 1 株 KPC-Kp 定植， 引起了我们的高度重视。由于 KPC-Kp 的定植是引 起其感染的先决条件^{[ 4 ]}，其广泛耐药也为临床治疗 带来极大困难，因此我们设计了该病例对照研究， 对 NICU 定植 KPC-Kp 的新生儿的特点进行分析， 了解定植 KPC-Kp 的危险因素，以减少该病原体相 关感染的发生。 1　资料与方法 1.1　研究对象

2012年8月至2013年4月北京协和医院 NICU 住院新生儿中有KPC-Kp 定植的新生儿9 例， 组成病例组。对同期 NICU 无 KPC-Kp 定植的新生 儿编号，以单纯随机抽样方式选取 18 例作为对照 组。 1.2　临床资料收集

收集研究对象的临床资料，包括性别、胎龄、 出生体重、住院天数、呼吸机使用天数、新生儿 期疾病、有创操作情况、抗生素使用情况、喂养 情况等。 1.3　标本采集

于新生儿入院即刻及住院期间每周 2 次，严 格无菌操作下采集咽、直肠拭子。 1.4　细菌培养、药敏测定

对咽、直肠拭子细菌培养阳性标本进行常 规鉴定及抗菌药物敏感性试验。抗菌药物纸片为 OXOID 公司产品，药敏试验培养基用MH 琼脂 为 OXOID 公司产品。菌株鉴定和药敏试验采用 法国生物梅里埃公司的 VITEK 系统或 API 系统鉴 定，采用美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）推荐的纸片扩 散法做药敏试验^{[ 5 ]}。产 KPC 的鉴定方法为改良霍 奇试验（Modified Hodge Test） ^{[ 5, 6 ]}，阳性质控菌株 为肺炎克雷伯菌 ATCC BAA 1705，阴性质控菌株 为肺炎克雷伯菌 ATCC BAA 1706，同时检测金属 酶以及超广谱 β-内酰胺酶。 1.5　KPC-Kp 定植和感染的判断标准

KPC-Kp定植：咽拭子或肛门拭子培养出 KPC-Kp，但无相应的临床症状。KPC-Kp 感染： 在无菌部位（如血液、尿液、脑脊液等）培养出 KPC-Kp 或有感染的临床表现同时咽拭子或肛门拭 子培养出 KPC-Kp，并且按照拭子培养细菌的药敏 结果治疗有效。 1.6　统计学分析

正态分布的连续变量以均数 ± 标准差（x±s） 表示，非正态分布的连续变量以中位数（四分位 间距）[P50（P25，P75）] 表示。应用成组t检验比 较正态分布的连续变量，应用 Spearsman 秩相关检 验比较非正态分布的连续变量，应用卡方检验及 Fisher 精确检验比较分类变量。通过 logistic 回归 行多因素分析，并计算优势比（OR）以及 95% 置 信区间（CI）。所用统计学软件为 SPSS（version 19; SPSS Inc., Chicago, IL），P<0.05 为差异有统计 学意义。 2　结果 2.1　基本情况

2012 年 8 月至 2013 年 4 月我院 NICU 住院新 生儿共 474 例，其中有 KPC-Kp 定植的新生儿（即 病例组）共 9 例，其中男 6 例，女 3 例，平均出 生胎龄为 29.0±3.8 周，最小出生胎龄为 25 周， 平均出生体重为 1 337±548 g，最小出生体重为 700 g。对照组 18 例，其中男 11 例，女 7 例，平 均出生胎龄为 32.4±2.7 周，最小出生胎龄为 26 周， 平均出生体重为 1 822±425 g，最小出生体重为 910 g。病例组中 2 例新生儿定植 KPC-Kp 部位为 咽部，7 例定植 KPC-Kp 的部位为直肠。9 例定植 菌按月份分布为 2012 年 8 月 1 例，2012 年 10 月 1 例，2013 年 1 月 2 例，2013 年 2 月 2 例，2013 年3月2例，2013年4月1例。病例组9例定植 的 Kp 改良霍奇试验阳性，同时检测金属酶以及超 广谱 β-内酰胺酶均阴性。KPC-Kp 抗菌药物敏感 性试验提示对头孢菌素类、碳青霉烯类、β 内酰 胺类 /β 内酰胺抑制剂均耐药，仅对氨基糖苷类抗 生素、替加环素敏感。 2.2　危险因素分析

对病例组和对照组比较单因素分析有统计学 意义的因素有：出生胎龄（P=0.01）、出生体重 （P=0.02）、住院天数（P=0.02）、呼吸机使用时 间（P=0.01）、合并先天性心脏病（P=0.03）、经 外周静脉穿刺中心静脉插管（P=0.04）、外科手术 （P=0.007）、静脉营养时间（P=0.01）、使用碳 青霉烯类抗生素（P=0.03）、碳青霉烯类抗生素使 用时间（P=0.0006）、使用糖肽类抗生素（P=0.02） （表 1）。将单因素分析中有统计学意义的变量进 行 logistic 多因素回归分析，结果显示碳青霉烯类 抗生素使用时间（>4 d）是 NICU 新生儿定植 KPCKp 的独立危险因素（OR=18.7，95%CI 1.98~175.5， P=0.01）。

表 1(Table 1)

表 1 NICU 新生儿定植 KPC-Kp 的单因素分析

表 1 NICU 新生儿定植 KPC-Kp 的单因素分析

对出现 KPC-Kp 定植的新生儿立即单独房间 隔离，专人护理，接触时穿隔离衣、戴手套，听 诊器、软尺、温度计等物品专用，其使用过的暖箱、 呼吸机严格消毒。每天对 NICU 物品表面清洁消毒， 特别是医务人员经常接触的生命监护仪、输液泵、 呼吸机、计算机键盘和鼠标、电话等。强化医务 人员对耐药菌的感染控制的认识，严格执行手卫 生，且定期对 NICU 物品表面及医护人员的手部进 行细菌培养。加强抗生素使用的管理，减少碳青 霉烯类抗生素使用。持续对定植 KPC-Kp 的新生儿 每周 2 次监测，直到耐药菌消失，从发现 KPC-Kp 定植到该菌消失的时间最短 10 d，最长 42 d。定 植KPC-Kp 的新生儿中1 例发生了该定植菌的感染， 按照药敏选用阿米卡星治疗后痊愈。病例组和对 照组均无死亡病例。2013 年 5 月至 2014 年 6 月间 对 NICU 的住院患儿连续进行定植菌监测未再出现 KPC-Kp。 3　讨论

碳青霉烯类抗生素是治疗对头孢菌素类、β 内酰胺类抗生素耐药的肠杆菌的重要抗生素。近 年来随着该类药物在临床应用的增多，在全球范 围内耐碳青霉烯类抗生素的 Kp 的报道激增，尤其 是在重症监护室的病人更易定植或感染该菌^{[ 7 ]}。此 病原菌引起的相关感染有很高的病死率，而可供 选择的抗生素非常有限，仅部分对甘氨酰四环素 类抗生素（替加环素）、氨基糖苷类抗生素（如 阿米卡星）、多粘菌素敏感^{[ 8 ]}，但这些抗生素在新 生儿特别是早产儿的应用受限，因此对 NICU 医师 是巨大的挑战。尽管由定植到感染的触发因素以 及机制尚不明确，但 KPC-Kp 的定植是引起其感染 的先决条件^{[ 4 ]} 。因此对 KPC-Kp 的定植的新生儿的 特点进行分析，了解其定植的危险因素，对 NICU 感染控制非常重要。

Kp 对耐碳青霉烯类抗生素耐药的机制包括： 碳青霉烯酶的产生（主要包括 KPC、金属酶）、 超广谱 β 内酰胺酶合并外膜蛋白的丢失、细菌主 动泵出系统的活跃，其中 KPC 是 Kp 对耐碳青霉 烯类抗生素耐药最主要的机制 ，该酶具有水解碳 青霉烯类、头孢菌素类、β 内酰胺类抗生素的能 力^{[ 7 ]}。病例组 9 株 Kp 均为改良霍奇试验阳性，金 属酶阴性，超广谱 β 内酰胺酶阴性，即病例组定 植的 Kp 耐药的机制为产生了 KPC，药敏试验提示 对头孢菌素类、碳青霉烯类、β 内酰胺类 /β 内 酰胺抑制剂均耐药。

目前有关 NICU 定植 KPC-Kp 的危险因素的报 道甚少，既往有关成人定植或感染 KPC-Kp 危险因 素分析的报道认为：抗生素的使用特别是碳青霉 烯类抗生素、广谱头孢类抗生素、喹诺酮类抗生 素是引起该病原体定植或感染的主要危险因素， 其他因素包括手术、肿瘤、器官移植、机械通气、 静脉导管、脏器功能不全或严重疾病^{[ 4, 9, 10, 11, 12, 13 ]}。目前 未见有关 NIUC 新生儿定植 KPC-Kp 的危险因素的 报道，本研究显示碳青霉烯类抗生素使用 >4 d 是 新生儿定植 KPC-Kp 的独立危险因素，而使用碳青 霉烯类抗生素并非独立危险因素。病例组中新生 儿胎龄小、住院时间长、有创操作多可能会增加 了使用碳青霉烯类抗生素的时间。尽管病例对照 研究只能确定关联强度，不能进行因果推断，但 我们推测随着碳青霉烯类抗生素使用时间的延长 会促进细菌内在生成耐药机制激活或导致非敏感 菌株过度生长。

产 KPC 的质粒介导的 blaKPC 基因可以在 Kp 繁殖时水平传播，甚至通过其他传播给其他菌属， 如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等^{[ 14 ]}，有引起严重 医院感染的潜在危险。因此预防 KPC-Kp 的传播至 关重要，须加强对早产儿的主动监测。KPC-Kp 定 植或感染在新生儿中是一个少见但严重的问题， 目前国内相关报道较少见，也缺乏有效防治相关 资料。结合相关文献以及我们的经验，一旦发现 定植或感染 KPC-Kp 的新生儿应立即隔离，使用过 的暖箱、呼吸机等需严格消毒，对 NICU 物品表面 清洁消毒，强化医务人员对耐药菌的感染控制的 认识，严格执行手卫生，加强抗生素使用的管理， 减少碳青霉烯类抗生素使用^{[ 15, 16 ]}。

本研究尚有不足之处，病例组病例数相对偏 少，这可能对分析危险因素的信度受限。另外， 与其他关于抗生素耐药的危险因素分析研究一样， 对照组和病例组是频数匹配，这样的好处是尽可 能发现危险因素，但病例组的病人可能会比对照 组的病情更重^{[ 17 ]}。

较长时间使用碳青霉烯类抗生素是 KPC-Kp 定植的危险因素，因此应严格执行抗菌药物合理 使用的管理规定，将碳青霉烯类按照特殊使用类 抗菌药物进行管理，尽量减少其在 NICU 不必要的 使用。