坏死性肺炎是各种病原体引起的重症肺炎， 以肺实质结构破坏消失后出现空洞为特征。近年 来儿童坏死性肺炎的发病率较以往有所升高^{[ 1, 2 ]}， 因其病情严重，进展迅速，病程迁延，易出现并 发症，故应引起儿科医生的重视。为此，本研究 回顾性分析我院收治的 16 例坏死性肺炎病例的临 床资料，以加强对本病的认识，提高诊治水平。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为 2013 年在我院儿科住院的肺炎患 儿。纳入标准：（1）病初 X 线胸片或肺部 CT 见 大片状肺实变影，之后实变影内出现多发含气空 洞或低密度区，可有液气平^{[ 1, 2 ]}；（2）排除肺脓肿、 肺囊肿、肺结核等 X 线胸片或肺 CT 上可出现空洞 的肺疾病。共 16 例符合纳入标准。其中女 10 例， 男 6 例。既往体健。中位年龄 5.5 岁（范围 14 个 月至 11 岁）。 1.2　研究方法

回顾性分析患儿的一般资料、临床表现、辅 助检查及治疗、预后等，其中辅助检查包括血常规、 CRP、血清肺炎支原体 / 衣原体 IgM 抗体、细菌培 养、胸片或肺部 CT、胸部彩超、纤维支气管镜术等。 肺炎支原体 IgM 抗体≥ 1 : 80 视为阳性（被动凝集 法）。肺炎衣原体用 Ani Labsystems 试剂盒检测， IgM 抗体＞ 1.1 S/CO 视为阳性（酶联免疫法）。 2　结果 2.1　临床表现

16 例均表现为发热、咳嗽，咳嗽有痰，其中 8 例伴有明显食欲差、精神状态差。热程 25 d（范 围 8~54 d）。均有肺实变体征，10 例有呼吸困难 表现（呼吸急促、吸气性三凹征、鼻扇）。 2.2　影像学检查结果

（1）胸片或肺 CT：所有病例在病初 X 线胸 片或肺部 CT 表现为大片状高密度影，后期在实变 影内出现多发含气囊腔。以胸片或肺 CT 上首次 出现含气囊腔影时间与在此之前最近一次照相时 间的中间值作为影像学上坏死出现时间，距起病 16.5 d（范围 11~29 d）。

（2）彩超：影像学提示胸水者共计14 例，9 例 在 20 mm 以 下，5 例 30 mm（ 范 围 20~61.7 mm）。5 例彩超提示胸水有纤维分隔。 2.3　纤维支气管镜检查结果

13 例行纤维支气管镜检查。13 例均示支气管 黏膜充血，管腔内见黄色或白色痰液；7 例见颗粒 增生或纵行皱褶；8 例见痰栓堵塞；9 例管腔开口 不同程度狭窄，其中 1 例亚段开口处溃疡形成， 另1 例亚段开口处肉芽组织增生，吸气相管腔塌陷。 见表 1。 2.4　实验室检查

（1）病原学：全部病例行肺炎支原体 / 衣原 体抗体、血培养检查，12 例行支气管肺泡灌洗液 培养，3 例胸水培养，2 例脓汁培养，1 例痰培养。 结果显示细菌培养阳性 3 例，其中 2 例伴有肺炎 支原体抗体阳性。细菌培养阴性的患儿中，9 例肺 炎支原体抗体阳性，其中 3 例同时伴有肺炎衣原 体抗体阳性，1 例肺炎衣原体抗体、EB 病毒早期 抗原 IgM 抗体阳性，1 例肺炎衣原体抗体及乙型流 感病毒 IgM 抗体阳性。2 例单纯肺炎衣原体抗体阳 性。1 例肺泡灌洗液培养出少量白假丝酵母菌。1 例病原学检查结果阴性。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 16 例儿童坏死性肺炎的临床资料

表 1 16 例儿童坏死性肺炎的临床资料

（2）炎症指标：白细胞计数12.99（范围 3.38~33.38）×10 9/L，中性粒细胞百分比 0.765（范 围 0.52~0.91），CRP 174 mg/L（范围 33~252 mg/L）， 见表 1。 2.5　并发症

4 例合并急性脓胸；1 例合并脓毒症、脓气胸、 支气管胸膜瘘、呼吸衰竭。 2.6　治疗

（1）抗生素：全部患儿应用 β 内酰胺类抗 生素，其中 7 例用第 2 代或第 3 代头孢类抗生素 [头 孢西丁 100 mg/（kg · d）、头孢呋辛 100 mg/（kg · d ）、 头孢米诺 60 mg/（kg · d），tid，静脉滴注]，15 例 用头孢吡肟 [80 mg/（kg · d），q12h，静脉滴注]， 7 例用美平 [60 mg/（kg · d），q8h，静脉滴注]。 1 例用万古霉素 [40 mg/（kg · d），q12h，静脉滴注]， 1 例用利奈唑胺 [30 mg/（kg · d），q8h，静脉滴注]。 14 例应用阿奇霉素（10 mg/kg，qd，静脉滴注）， 考虑部分患儿阿奇霉素耐药（未明确）换用红霉 素 [30 mg/（kg · d），bid，静脉滴注]或吉他霉 素 [10 mg/（kg · d），bid，静脉滴注] 或利福霉素 [30 mg/（kg · d），bid，静脉滴注]。见表 1。

（2）糖皮质激素：抗生素治疗发热无明显好 转的情况下，15 例（除例 16 外）应用糖皮质激素， 其中12 例应用甲基强的松龙4 mg/（kg · d ），3 例（ 例 2、4、6）应用地塞米松 0.3~0.6 mg/（kg · d），逐 渐减量，疗程 1 周左右。例 1 应用糖皮质激素后 发热无明显好转，其余 14 例患儿全部热退，其中 9 例激素减停过程中再次发热。2 例（例 8、14） 将甲基强的松龙调回4 mg/（kg · d）重复1 轮后热退。 3 例（例 9、10、15）调整抗生素后热退。3 例（例 2、3、4）调整抗生素后仍发热，最终手术治疗热退。 1 例（例 13）调整抗生素后治疗 2 周左右热退。

（3）纤维支气管镜术：13 例患儿全部用生理 盐水及沐舒坦灌洗；8 例有痰栓，经充分灌洗或用 活检钳清除痰栓；3 例（例 12、15、16）复查支 气管镜开口狭窄无明显恢复，行球囊扩张术。

（4）外科治疗：5 例手术治疗（例 1~5）。 3 例（例 2、4、5）因急性脓胸开胸清脓，其中例 5 术后抗感染 2 周无好转，再次开胸清脓、纤维板 剥离、肺叶修补。例 3 抗感染治疗 3 周，行 3 次 支气管镜术，仍有发热、CRP 升高，镜下改变越 来越重，遂开胸清脓、纤维板剥除、右肺中叶切 除术。例 1 入院第 3 天出现气胸，胸腔闭式引流 术及有创呼吸机辅助通气不能纠正，遂开胸行右 肺上叶修补。术后抗感染 1 周无好转，复查肺 CT 提示左肺各叶、右肺上叶多发坏死灶。遂开胸切 除左侧部分坏死灶并修补，术后仍反复出现双侧 气胸及皮下气肿，最后死亡。 2.7　预后

16 例患儿中 1 例死亡，15 例好转出院。电话 随访 2~12 个月，3 例（例 13、15、16）出院后 1 周内肺炎反复，于当地医院抗感染治疗 7~10 d 后 好转，其余 12 例病情恢复。出院后 1~2 个月复查 肺部 CT 或胸片炎症明显吸收好转，含气囊腔基本 消失。 3　讨论

坏死性肺炎在临床表现上与一般的大叶性肺 炎不易区分，但发热时间较长，炎症反应指标改 变明显。确诊有赖于 CT 扫描^{[ 1, 2, 3 ]}，CT 上表现为肺 实变内多发含气空洞或低密度区，有时含有液平。 因此，坏死性肺炎必须与其他一些肺部 CT 上可出 现空洞的疾病鉴别：（1）肺脓肿：常为单个厚壁 空洞，常含有液气平，边缘强化^{[ 1, 2 ]}；（2）肺囊肿 合并感染：平素常有反复肺炎史，空洞持续存在， 且形态、大小、数目、位置持久不变；（3）结核 性空洞：如干酪性肺炎、浸润型肺结核等。出现 空洞常提示结核活动，因而结核诊断依据相对较 多，包括结核接触史、结核感染中毒症状，结核 菌素试验、结核感染 T 细胞斑点试验阳性，痰液、 胃液、支气管镜肺泡灌洗液结核杆菌涂片阳性， 纤维支气管镜下可见干酪样物质、肉芽肿形成等， 一般抗生素治疗无效。

以往的研究表明，细菌感染为坏死性肺炎的 首要病原，以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌最常 见^{[ 1, 2, 3 ]}，但近年来关于肺炎支原体引起坏死性肺炎 的报道也逐渐增多^{[ 4, 5 ]}。本研究中只有 3 例细菌培 养阳性（肺炎链球菌 2 例，草绿色链球菌 1 例）， 其中 2 例合并肺炎支原体抗体阳性，考虑为混合 感染。另有 11 例患儿细菌培养阴性，而肺炎支原 体 / 衣原体抗体阳性，考虑肺炎支原体或肺炎衣原 体是其主要病原。

抗生素是治疗坏死性肺炎的基础。针对肺炎支原体 / 衣原体，临床上最常用的是阿奇霉素，一 些阿奇霉素不敏感的患儿换用红霉素、吉他霉素 或利福霉素，有时也取得疗效。由于细菌一直是 坏死性肺炎的重要病原，建议早期即经验性应用 β-内酰胺类抗生素。但刘金荣等^{[ 6 ]} 认为肺炎链球 菌对 β-内酰胺类抗生素耐药率较高，推荐治疗首 选糖肽类抗生素，不敏感时换用利奈唑胺。本研 究 3 例细菌培养阳性，药敏试验提示对多种 β-内 酰胺类抗生素及万古霉素、利奈唑胺敏感，治疗 时主要选用了头孢吡肟及美平，但患儿病情控制 不佳。因此高度怀疑细菌性坏死性肺炎时建议早 期应用糖肽类抗生素。

最近的一些研究表明，对于重症肺炎，在合 理应用抗生素的基础上联合糖皮质激素能改善临 床症状和炎症指标，降低病死率^{[ 7, 8 ]}。本组 3 例细 菌感染的患儿应用糖皮质激素治疗效果不佳。分 析可能是因为控制细菌感染对抗生素的依赖性更 大，另一方面可能与糖皮质激素的剂型、剂量、 用法、疗程有关。11 例肺炎支原体 / 衣原体感染 的患儿应用糖皮质激素后 5 例发热完全缓解，6 例热退但激素减停后再次发热。针对此类患儿， 要综合感染中毒症状、体征、炎症指标、以及影 像学等变化来判断是免疫炎症反应过强未得到有 效控制还是由于肺炎支原体耐药或是合并细菌感 染。针对前者可增加糖皮质激素的剂量、疗程（例 8、14），针对后者则要调整抗生素（例 9、10、 15）。

纤维支气管镜术对儿童难治性肺炎的病原诊 断及治疗价值已得到公认^{[ 9, 10 ]}。本组资料显示坏死 性肺炎患儿支气管镜下表现较重，易形成痰栓堵 塞、开口狭窄等，常需反复行支气管镜治疗。保 守治疗效果不佳或出现严重并发症如急性脓胸、 支气管胸膜瘘时还需要外科手术治疗。 与成人相比，儿童坏死性肺炎绝大多数预后 良好^{[ 1, 2 ]}。本组 16 例患儿中 15 例好转出院，预后 均良好。但有 1 例死亡，该患儿系肺炎链球菌感染， 虽然药敏试验显示多种抗生素敏感，但病情仍迅 速进展，入院第 3 天即出现顽固性气胸，始终未 能纠正；第8 天痰培养发现合并鲍曼不动杆菌感染， 药敏试验未发现合适的抗生素；第 10 天胸片提示 左肺多发坏死。病情持续进展，最终死亡。

总之，近年来坏死性肺炎在儿童中发病率有 所升高，怀疑坏死性肺炎时应及时行肺部 CT 检查 确诊。病原体除细菌外，要特别注意肺炎支原体 或衣原体感染的可能。治疗上应采取抗生素联合 糖皮质激素、纤维支气管镜术等综合治疗，大多 预后良好。