EB 病毒（Epstein-Barr virus,EBV）是一种嗜 人类淋巴细胞的疱疹病毒，1964 年由 Epstain、 Barr 等首次在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培养中 发现。EBV 在人群中感染非常广泛，人群感染率 超过90%，而且多发生在儿童时期。大多数EBV 的原发感染为急性感染（acute Epstein-Barr virus infection,AEBV），可无症状或表现为传染性单核 细胞增多症（infectious mononucleosis,IM）。少数 无明显免疫缺陷的个体，原发EBV 感染后病毒持 续活动性复制、不进入潜伏感染状态，或处于潜 伏感染状态下的EBV 可再次激活并且大量复制、 机体再次进入病理状态，表现为IM 症状持续存在 或退而复现，并发噬血细胞综合症、间质性肺炎、 视网膜眼炎、恶性肿瘤或多脏器损害、弥散性血 管内凝血等严重并发症，同时伴随EBV 抗体的异 常改变和病毒载量的增加，称为慢性活动性EB 病 毒感染（chronic active Epstein-Barr virus infection, CAEBV）^[1]。目前该病的发病机制、诊断及治疗仍 是困扰儿科医生的一大难题，国内也有学者展开 了对该病的研究^{[2, 3]}。本研究将我院收治的13 例 CAEBV 患儿的临床及实验室检查特征报告如下， 并与15 例AEBV 病例做对比研究，为国内儿科医 生提高对CAEBV 的认识作借鉴。 1　资料与方法 1.1　研究对象

我院2009 年8 月至2013 年5 月收治13 例 CAEBV 患儿，其中男性8 例，女性5 例，中位年 龄4 岁（1~14 岁），均符合2005 年Okano 等^[4] 修 订的CAEBV 诊断标准：（1）持续或反复IM 样临 床表现：一般具有长期或反复发热、淋巴结肿大、 肝脾肿大，其他多种涉及血液系统、消化系统、 神经系统、肺部、心血管系统、眼睛、耳朵和皮 肤的临床表现和并发症，往往也可发生于IM 患 者；（2） 特定EBV 抗体谱：衣壳抗原（VCA）- IgG 抗体和早期抗原（EA）-IgG 抗体滴度显著升 高；和（或）受累组织（包括外周血）EBV 基因 拷贝数升高；（3）临床表现不能用其他慢性疾病 解释。必须同时满足上述3 条标准。此修订标准 不再强调病程大于6 个月。15 例AEBV 患儿作为 对照，其中男性4 例，女性11 例，中位年龄2 岁（3 个月至10 岁），全部病例符合诊断标准^[5]： （1） 发热伴咽峡炎或淋巴结大或肝脾大的IM 样 症状，1 周左右的急性病程伴VCA-IgM 或外周血 中EBV-DNA 载量增高；（2）淋巴细胞大于50% 或异型淋巴细胞大于10%；（3） 排除其他感染。 必须同时满足上述3 条标准。

收集患儿临床表现、血常规、肝功能、病毒 抗体、外周血或骨髓中EBV-DNA、组织中EBV 包 被RNA（EBER）、外周血淋巴细胞亚群及影像学 等资料，分析CAEBV 患儿临床及实验室特征，并 进行随访，并比较其与AEBV 患儿的差异。 1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分 析。计量资料以均数± 标准差（x±s）表示，两 样本间的均值的比较采用独立样本t 检验，当两样 本方差不齐时采用Mann-Whitney U 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　临床表现

CAEBV 组病例确诊前的病程为3~36 个月， 中位时间为10 个月。13 例患儿均有发热，11 例 肝脏肿大，8 例脾脏肿大，5 例淋巴结肿大，2 例 皮疹，其中1 例为蚊虫叮咬后牛痘样水疱疹，咳 嗽1 例，腹泻1 例。

AEBV 组病例为急性起病，确诊前的病程为 2~10 d，中位时间为5 d。13 例患儿有发热，12 例 肝脏肿大，8 例脾脏肿大，10 例淋巴结肿大，9 例 咽峡炎，6 例咳嗽，3 例皮疹，均为红色小丘疹。 2.2　一般实验室检查及其他辅助检查

CAEBV 组11 例患儿出现血液系统异常：6 例 全血细胞减少，4 例血二系减少，1 例贫血。11 例 出现不同程度的谷丙转氨酶（GPT）升高，8 例乳 酸脱氢酶（LDH）升高，6 例高胆红素血症。10 例 检测免疫球蛋白：IgG 升高4 例，降低1 例；IgA 升高3 例，降低2 例；IgM 降低3 例；IgE 升高4 例。 5 例出现心电图异常：2 例房室传导阻滞，1 例频 发室早伴房室传导阻滞，1 例房性早搏。4 例B 超 显示多浆膜腔积液。1 例胸部CT 提示间质性肺炎。

AEBV 组7 例患儿出现血液系统异常：3 例白细胞增高，2 例白细胞增高伴贫血，2 例血三系降 低。7 例出现不同程度的GPT 升高，13 例LDH 升 高，2 例高胆红素血症。15 例均检测免疫球蛋白： IgG 升高8 例，降低3 例；IgA 升高7 例，降低2 例； IgM 升高5 例，降低2 例；IgE 升高8 例。2 例出 现心电图异常：1 例T 波轻度改变，1 例右心室高 电压。2 例B 超显示多浆膜腔积液。

与AEBV 组患儿相比，CAEVB 组患儿外周 血白细胞计数、淋巴细胞计数降低，直接胆红素 增高（ 均P<0.05），而GPT、LDH、IgG、IgA、 IgM、IgE 两组比较差异无统计学意义（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 两组一般实验室检查结果的比较　（x±s）

表 1 两组一般实验室检查结果的比较　（x±s）

对患儿进行的病毒学检查包括EBV 相关抗体、 外周血及骨髓EBV-DNA、肝活检组织中 EBER 的 检测。

13 例CAEBV 患儿VCA-IgM 为0.12~1.69 U/mL （参考值0~1.1 U/mL），其中仅1 例升高；VCAIgG 为83.2~200.5 U/mL（参考值0~22.0 U/mL），13 例均升高；EA-IgM 均阴性，EA-IgG 阳性1 例，核 抗原（NA）-IgG 阳性2 例。外周血EBV-DNA 检测 均为阳性，结果为1.1×103~5.4×105 拷贝/mL，中 位数为1.2×105 拷贝/mL。6 例行骨髓穿刺术，骨 髓EB-DNA 检测均为阳性，结果为1.0×103~1.1×107 拷贝/mL，中位数为3.5×105 拷贝/mL，其中3 例 明显高于血浆检测值，2 例稍高于血浆，1 例低于 血浆。4 例行肝脏穿刺活检术，肝组织中EBER 均 阳性。

15 例AEBV 患儿VCA-IgM 为0.2~1.89 U/mL （参考值0~1.1 U/mL），其中升高6 例；VCA-IgG 为19.8~200.5 U/mL（参考值0~22.0 U/mL），其中 升高14 例；EA-IgM 阳性11 例；EA-IgG 均阴性； NA-IgG 阳性4 例。外周血EBV-DNA 检测阳性7例，结果为1.0×103~7.8×105 拷贝/mL，中位数为 1.2×103 拷贝/mL。2 例行骨髓穿刺术，骨髓EBDNA 检测为阳性，结果分别为1.2×103、3.9×103 拷贝/mL，外周血检测均为阴性。无病例进行肝穿 刺活检。

与AEBV 组患儿比较，CAEBV 组患儿VCAIgM 升高者极少，VCA-IgG 升高较AEBV 患儿明显， 外周血EBV-DNA 病毒载量较AEBV 患儿高（表 2）。

表 2(Table 2)

表 2 两组患儿VCA-IgG 和外周血EBV-DNA 病毒载量的比较　（x±s）

表 2 两组患儿VCA-IgG 和外周血EBV-DNA 病毒载量的比较　（x±s）

CAEBV 组外周血B 细胞计数、总T 细胞计数、 CD4⁺ T 细胞计数和CD8⁺ T 细胞计数均低于AEBV 组（P<0.01），而NK 细胞计数和CD4⁺/CD8⁺ 比值 两组比较差异无统计学意义（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 两组外周血淋巴细胞亚群的比较

表 3 两组外周血淋巴细胞亚群的比较

随访1~42 个月，13 例CAEBV 患儿中，8 例 死亡，2 例好转（停止治疗半年后外周血病毒载量 持续阴性），2 例病情仍有反复（继续治疗中）， 1 例转院后失访。15 例AEBV 患儿均治愈，随访1 年无病情反复。 3　讨论

CAEBV 的临床表现复杂多样，以持续或间断 发热、肝脾淋巴结肿大等IM 样表现为突出特征， 常见的表现还包括肝功能异常、全血细胞减少、 皮疹、蚊虫叮咬的变态反应、牛痘样水疱病、腹泻、 间质性肺炎、视网膜炎、腮腺炎、心肌炎等^{[6, 7]}。 少见症状包括脑出血、舞蹈病、广泛性肌炎、肾 小球肾炎、肺动脉高压等，这些症状更常见于儿 童及青少年患者中^[8]。本研究CAEBV 组患儿均有 发热，大部分患儿有肝脾淋巴结肿大、肝功能异 常、血细胞减少，还有皮疹、蚊虫叮咬的变态反应、 腹泻、间质性肺炎、多浆膜腔积液、心电图异常等， 未发现上述少见症状。AEBV 组患儿的临床表现与 其相似，故单从临床症状上区分CAEBV 和AEBV 比较困难，疾病表现是否持续或反复发生是两者 的鉴别点之一，蚊虫叮咬的变态反应和牛痘样水 疱病是前者的特征性皮疹表现。

EBV 抗体测定是CAEBV 诊断标准的重要组 成部分^{[4, 9]}。CAEBV 患儿VCA-IgG 滴度多明显增高， 大部分EA-IgG 滴度增高，约20% 患儿 NA-IgG 滴度低下或阴性^[10]。本研究发现CAEBV 组患儿 VCA-IgG 水平较AEBV 组明显升高，VCA-IgM、 EA-IgG、NA-IgG 偶有阳性表达，而EA-IgM 阳性 仅出现于AEBV 组。

虽然CAEBV 具有特定的EBV 抗体表达谱， 但部分患儿VCA-IgG 及EA-IgG 并不升高，可能 与机体对EBV 特异性免疫应答存在某些缺陷有 关^{[10, 11, 12]}，故目前认为抗体滴度改变并非诊断 CAEBV 的必要条件，而受累组织或外周血EBVDNA 和EBER 检测对诊断意义更大，反映体内 EBV 负荷^{[4, 10, 13]}。尽管正常人外周血及组织中也存 在少量EBV-DNA，但CAEBV 患者的病毒载量更 高^[6]。本研究发现CAEBV 患儿外周血EBV-DNA 载量明显增高，且高于AEBV 患儿，骨髓检测病毒载量更高于外周血，4 例肝脏活检标本EBER 均 阳性，证实CAEBV 确实存在病毒的大量复制， 检测外周血、组织中EBV-DNA 或EBER 是诊断 CAEBV 的有效手段。

AEBV 时EBV 感染的靶细胞为B 淋巴细胞， 但CAEBV 时EBV 主要感染T 细胞和NK 细胞。 CAEBV 情况下，EBV 感染T 细胞或NK 细胞一 般为潜伏感染方式，表达潜伏感染膜蛋白（latent membrane protein,LMP）2A 和2B，抑制其他病毒 蛋白表达，降低EBV 感染细胞的免疫原性，有助 于逃逸机体免疫监视，不被CD8⁺ 细胞毒性T 细胞 （CTLs）清除^{[14, 15]}。有报道CAEBV 患儿EBV 特 异的CTL 数目和反应均降低或检测不到。本研究 中CAEBV 组患儿外周血CD4⁺ 和CD8⁺ T 细胞计数 均明显低于AEBV 组，可能导致EBV 感染后宿主 的正常免疫应答反应很弱或检测不到，感染EBV 的细胞不易被清除，从而引起疾病的慢性活动。 既然免疫逃逸是CAEBV 的发病机制，那么在治疗 上除了抗病毒外需强调改善或重建机体正常免疫 功能的重要性。

无论成人或儿童，CAEBV 预后均不佳，尤其 是出现严重并发症以及发病年龄在8 岁以下者预 后更差，半数以上CAEBV 患者从首发症状出现后 5 年内因严重并发症死亡^[11]。北京儿童医院曾报 道53 例儿童CAEBV 病例，随访的42 例患者中， 26.2% 在发病后7 个月至3 年内死亡^[7]。国外学者 有报道称CAEBV 患者随访8 个月至12 年病死率 为43%^{[1, 4]}。本研究随访13 例CAEBV 患儿4 个月 至3 年，8 例（62%） 死亡，2 例（15%） 好转， 2 例（15%）病情仍有反复，1 例转院后失访，病 死率明显高于上述报道。异基因造血干细胞移植 （allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT）为目前CAEBV 根治性治疗手段之一， 不仅能消除EBV 阳性宿主细胞，也可重建EBV 特 异性细胞免疫功能^[16] 。但由于allo-HSCT 相关并 发症是CAEBV 患者潜在的巨大风险和死亡原因， 必须综合考虑多种因素决定是否进行allo-HSCT。