随着肠内营养在儿童急性胰腺炎中的开展， 鼻空肠营养管置管以及肠内营养的时机成为了争 议点。近年来有报道早期鼻空肠置管后行肠内营 养能缩短急性胰腺炎的病程，减少并发症的发生^[1]， 但也有人认为早期置管可能增加肠麻痹、肠梗阻 的风险，且对改善肠道通透性无益^[2]。本研究回顾 性分析在我院住院治疗的行鼻空肠内营养管置管 的31 例患儿的临床资料，探讨儿童急性胰腺炎鼻 空肠营养管置管及肠内营养的时机。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为2008 年1 月至2013 年7 月在我 院行鼻空肠营养的急性胰腺炎患儿31 例，入院前 病程≤ 7 d，其中男12 例，女19 例，年龄3.1~14.3 岁，平均9.5±2.9 岁。急性胰腺炎诊断符合《中 国急性胰腺炎诊治指南》^[3] 的标准，并根据其严重 程度分级分为轻度急性胰腺炎（7 例）、中度急性 胰腺炎（23 例）和重度急性胰腺炎（1 例）。 1.2　临床治疗

患儿均经过抗生素抗感染、生长抑素抑制胰 腺外分泌及制酸、补液等对症支持治疗，2 例分别 经过“先天性胆总管囊肿切除术”及“B 超引导下 腹腔置管引流，胰腺假性囊肿置管引流术”治疗。

患儿均在胃镜下行鼻空肠置管营养治疗。肠 内营养方案包括：在鼻空肠管置管后1~9 d（平均 2.8±1.7 d），予生理盐水连续滴注，待无呕吐、 潴留等不适反应再予肠内营养液（半要素或要素 膳）连续滴注。在补液或静脉营养支持辅助下， 根据病情逐渐加量、加速，并逐渐缩短灌注时间 以增加患儿自由活动时间，对于耐受性差者予加 温。若经口喂养无明显不适，腹部症状及体征消失， 血清淀粉酶恢复正常，影像学表现明显好转后可 予拔管。 1.3　观察指标

观察患儿腹部症状、体征是否缓解、血清 淀粉酶水平的变化及置管耐受率、肠内营养成功 率等。并根据急性胰腺炎病理生理变化特征^[4] 将 患儿分为2 组：早期组（肠内营养距发病时间 ≤ 7 d）及晚期组（肠内营养距发病时间>7 d）， 两组年龄、性别及入院时急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHE-II）评分比较差异无统计 学意义（表 1）。比较治疗后两组患儿的血清淀粉 酶降至正常的时间、体重增加量、血清白蛋白增 加量、肠内营养持续时间、住院天数、住院费用 及不良反应发生率、系统并发症及局部并发症发 生率等。

表 1(Table 1)

表 1 早期组与晚期组年龄、性别及入院时APACHE-II 评分

表 1 早期组与晚期组年龄、性别及入院时APACHE-II 评分

使用SPSS 19.0 统计软件包进行统计学分析。 计量资料以均数± 标准差（x±s）或中位数（四 分位间距）[P50（P25,P75）] 表示，组间非正态分布 资料的比较采用独立样本Mann-Whitney U 检验。 计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用四格 表卡方检验。P<0.05 示差异有统计学意义。 2　结果 2.1　患儿影像学结果

31 例患儿均行腹部B 超检查，胰腺形态和 （或）回声改变13 例，腹腔积液12 例，胰管扩 张4 例，假性囊肿3 例，胆道异常（包括胆囊形态、 回声改变，胆道扩张、结石等）5 例，未见明显异 常8 例。其中20 例行腹部CT 检查，胰腺结构、形态、 密度改变15 例，盆腹腔积液9 例，胸腔积液4 例， 胰管扩张1 例，假性囊肿3 例，胆道异常4 例， 未见明显异常2 例。28 例行MRCP 检查，胰腺形态、 信号异常16 例，胰腺部分坏死1 例，盆腹腔积液 11 例，胸腔积液8 例，胰管扩张3 例，假性囊肿4 例， 胆道异常6 例，未见明显异常3 例。 2.2　置管与肠内营养不耐受情况

早期组1 例置管后出现腹痛反复，黄疸加重， 不能耐受置管，考虑胆道梗阻，外院行胆道支架 置入未行肠内营养；晚期组1 例行肠内营养2 d 即 出现严重潴留、呕吐，不能耐受肠内营养，后考 虑胰腺分裂症，外院行支架治疗；余29 例顺利进 行肠内营养。 2.3　腹部症状和体征及血清淀粉酶水平与置管耐 受率、肠内营养成功率的关系

鼻空肠置管时17 例已无腹痛、呕吐症状及腹 部压痛体征，14 例仍有腹痛和（或）腹部压痛； 血清淀粉酶正常6 例，异常25 例。1 例置管不耐 受者置管时已无腹部症状、体征，但血清淀粉酶 仍异常；1 例肠内营养不耐受者血清淀粉酶已降 至正常，但仍有腹痛及中上腹压痛。统计分析发 现，腹部症状、体征是否缓解及血清淀粉酶是否 正常与置管耐受性、肠内营养成功率无明显关系 （P>0.05）（表 2、3）。

表 2(Table 2)

表 2 腹部症状和体征是否缓解与置管耐受率及肠内营养 成功率的关系

表 2 腹部症状和体征是否缓解与置管耐受率及肠内营养 成功率的关系

表 3(Table 3)

表 3 血清淀粉酶水平是否正常与置管耐受率、肠内营养 成功率的关系

表 3 血清淀粉酶水平是否正常与置管耐受率、肠内营养 成功率的关系

肠内营养早期组14 例，肠内营养距发病时间 2~7 d，平均5.0±1.7 d；晚期组17 例，肠内营养 距发病时间8~34 d，平均13.0±9.1 d。

早期组和晚期组置管耐受率及肠内营养成功 率比较差异无统计学意义（P>0.05）。早期组血清 淀粉酶降至正常的时间低于晚期组，差异有统计 学意义（P<0.01）。早期组肠内营养后体重增加低 于晚期组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组血清白蛋白增加量差异无统计学意义（P>0.05）。见 表 4。

表 4(Table 4)

表 4 早期组与晚期组各观察指标的比较

表 4 早期组与晚期组各观察指标的比较

肠内营养持续时间指自肠内营养开始至拔管 的时间，早期组与晚期组组比较差异无统计学意 义（P>0.05），见表 4。

早期组住院天数低于晚期组，差异有统计学 意义（P<0.01）；早期组住院费用亦低于晚期组， 差异有统计学意义（P<0.01），见表 4。 2.5　早期组与晚期组鼻空肠营养不良反应及并发 症发生率的比较

鼻空肠营养不良反应包括置管后出现腹痛、 腹部不适、呕吐、腹泻等消化道症状以及咽痛、 咽部不适、鼻出血等症状，早期组与晚期组不良 反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。鼻 空肠营养系统并发症包括源于呼吸道、静脉置管 等的病毒、细菌感染，早期组系统并发症发生率 低于晚期组，差异有统计学意义（P<0.05）；局部 并发症包括胰周积液、胰腺假性囊肿、胰腺坏死等， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 早期组与晚期组不良反应及并发症发生率的比较

表 5 早期组与晚期组不良反应及并发症发生率的比较

鼻空肠营养在儿童急性胰腺炎中的应用已得 到了越来越多的关注，对临床预后的改善以及安 全性和可行性也得到了认可^[5]，但对于鼻空肠营养 管置管时机及肠内营养开始时间尚无定论。随着 鼻空肠营养技术在儿童中的推广和普及，置管时 机及肠内营养时间的选择也越来越受到关注。

急性胰腺炎早期因应激、炎症反应等因素导 致消化道炎性水肿和胃肠功能紊乱^[6]，消化道症状 和体征比较明显，腹痛、腹胀、呕吐，局部压痛 或有全腹压痛等，对于严重腹痛及呕吐者，处于 消化道功能极度紊乱状态，笔者认为尚不宜行肠 内营养，而阵发性的腹痛及局部压痛，不应成为 鼻空肠置管的禁忌。本研究中，仍有14 例置管时 仍有腹痛和/ 或腹部压痛，其置管耐受率及肠内营 养成功率与另17 例无腹部症状及体征者无差异。

此外，居高不下的血清淀粉酶也易成为置管 行肠内营养的顾忌，本研究中置管时血清淀粉酶 正常患儿仅6 例，另25 例血清总胰淀粉酶最高 2 290 mmol/L，胰淀粉酶最高2 110 mmol/L，除1 例置管不耐受，余24 例均顺利完成了肠内营养， 说明血清淀粉酶水平亦不能成为置管时机选择的 指征。

急性胰腺炎是一种高分解、高代谢性的疾病， 早期肠内营养可尽早对患儿进行营养干预，无论 对于患儿营养状态的改善，还是对于疾病本身的 康复，都是不无裨益的。肠内营养不仅提供了代 谢所需的能量，还能通过保持肠道功能、减少肠 道菌群异位、调节机体免疫力等减少疾病的并发 症^{[6, 7]}。尤其在重症急性胰腺炎中，各种并发症往 往是胰腺炎的致死因素，早期肠内营养的并发症 明显低于晚期肠内营养，从而降低病死率，改善 疾病的转归^[8]。因此，甚至有研究提出，早期肠内 营养更重要的意义在于维持肠道功能，其次才是提供能量^[9]。

早期肠内营养的概念在成人肠内营养中由来 已久，有的定义为“入院60 h 内^[10]”、有的定义为“入 院48 h 内^{[11, 12]}”，有的甚至“起病48 h 内^[13]”， 最近有Meta 分析提出“入院24 h”内开始肠内营 养^[14] 等。早在20 世纪初 Pezzilli 等^[4] 提出急性胰 腺炎在早期有胰酶异常激活、全身炎症反应等， 多在发病1 周以内，不超过2 周；近期的亚特兰 大分类和定义修订的国际共识中也提出，早期阶 段一般持续1 周，也有可能延续到第2 周^[15]。儿 童肠内营养研究相对较少，更无严格的“早期肠 内营养”定义。儿童的脏器娇嫩，胃肠道功能发 育不完善，较成人更容易出现腹痛、呕吐等消化 道症状，且患儿行鼻空肠喂养易受患儿家长的认 知、情感等因素的影响，因此在我院鼻空肠喂养 开展初期，患儿的置管时间及肠内营养开始时间 大多偏晚。根据急性胰腺炎上述的病理生理特点， 本研究将早期肠内营养定义为“肠内营养距发病 时间≤ 7 d”。

本研究中，早期组与晚期组相比，置管耐受 率、肠内营养成功率、不良反应发生率及肠内营 养持续时间并无明显差异，肠内营养前后营养指 标白蛋白增加量也无明显差异。但晚期组体重增 加量明显大于早期组，可能由于晚期组肠内营养 距发病时间较长，肠内营养前体重下降更明显， 故当营养状态纠正，恢复基础体重时增加量较早 期组明显。此外血清淀粉酶降至正常时间早期组 明显短于晚期组，提示早期组的疾病恢复期更短， 同时住院天数也明显缩短，住院费用明显减少。 这与部分成人临床对照分析研究的结果一致^[16]。 初步表明儿童胰腺炎早期肠内营养优于晚期，今 后将进一步观察60 h 内肠内营养应用对临床预后 的影响，以期明确更为合适的治疗时间窗。

综上所述，腹部症状、体征及血清淀粉酶水 平不是衡量能否肠内营养的指标；早期肠内营养 能更好地改善儿童急性胰腺炎的临床预后，安全 性好，是可行的。儿童急性胰腺炎治疗中鼻空肠 管置管及肠内营养时机的选择，有待更多的临床 随机对照试验的开展和研究。