肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）是由布尼亚病毒科汉坦病毒属各 型病毒引起的自然疫源性疾病，在我国其致病病 毒类型为汉滩型和汉城型^[1]，主要传染源为黑线 姬鼠、褐家鼠等啮齿类动物^[2]。作为HFRS 主要疫 区，我国每年发病人数为5~10 万人，约占全球总 病例数的85%^{[3, 4]}；陕西省西安市自1956 年发现首 例HFRS 患者以来一直是该病高发疫区，且近年 发病率呈上升趋势^[5]。该病以男性青壮年为主要发 病人群，成人患者HFRS 有典型的三大主症，即 发热、出血和肾损害，同时，“三痛”（头痛、 腰痛、眼眶痛）和“三肿”（结合膜水肿、眼睑、 颜面浮肿）表现突出^[6]。与之相比，儿童发病率及 病死率较低^[7]，临床表现不典型，越期率高，发病初期极易误诊。国内小儿HFRS 报道较少，本研 究通过回顾性分析西安市唐都医院全军感染病诊 疗中心收治的小儿HFRS 病例，总结其临床表现、 实验室及影像学检查结果、并发症等特点，供临 床医师参考借鉴。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取2009 年1 月至2012 年12 月在唐都医院 全军感染病诊疗中心住院治疗的26 例HFRS 患儿 为研究对象。全部病例诊断、分型标准均符合中 华人民共和国卫生部1997 年2 月4 日颁发的《全 国流行性出血热防治方案》^[4]，并经血清特异性 IgM 抗体（ELISA）检验证实。 1.2　研究方法

根据患儿病历资料填写自拟调查表，对患儿 一般情况、临床症状、伴随体征、5 期病程经过、 实验室及影像学检查结果、并发症、血清降钙素 原升高与病情程度相关性、低钙血症与病情程度 相关性等情况进行回顾性调查。 1.3　统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件包进行数据处理与 分析，组间率的比较采用Pearson 卡方检验（单侧 Fisher 确切概率法），P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　一般情况

26 例患儿中，男17 例（65%），女9 例（35%）， 性别比为1.89 : 1。患儿年龄3~14 岁，其中7 岁以 下 3 例（12%），7~14 岁23 例（88%）。根据《全 国流行性出血热防治方案》分型标准^[4]，轻型10 例（39%），中型8 例（30%），重型6 例（23%）， 危重型2 例（7%）。1 例危重型患儿死于少尿期； 2 例患儿病初被误诊为阑尾炎。 2.2　临床症状

以发热首诊的患儿有25 例（96%）；其中 37.3~38℃（低热）9 例（36%），38.1~39℃（中度热） 9 例（36％），39.1~41℃（高热）7 例（28％）； 热程最长9 d。临床表现以头痛及消化道症状为主。 1 例未发热患儿主诉右下腹痛、腹泻，病初误诊为阑尾炎；2 例患儿伴有中枢神经系统症状，其中1 例表现为一过性视物模糊、晕厥，另1 例表现为 烦躁、谵妄；另有2 例患儿以呕吐为主诉入院。 相关临床症状见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 26 例患儿临床症状

表 1 26 例患儿临床症状

患儿“三红”的表现不典型，多表现为颜面 潮红，咽部、软腭、球结膜充血出血；“三肿” 的表现亦不明显，多为轻度水肿，易被忽略；单 纯球结膜水肿少见；肾区叩击痛、腹部压痛阳性 率高。相关伴随体征见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 26 例患儿伴随体征 注：患儿有咽部/ 软腭/ 球结膜充血出血即记为“黏膜出血点”

表 2 26 例患儿伴随体征

HFRS 病程分为5 期，即发热期、低血压休克 期、少尿期、多尿期及恢复期^[8]。本组病例中，23 例（88%）患儿出现越期现象，其中越过低血压休 克期和少尿期12 例，越过低血压休克期、少尿期、 多尿期2 例；3 例重症病例发热期与低血压休克期 重叠。 2.5　实验室检查

26 例患儿的一般实验室检查基本符合HFRS 疾病特点^[8]，即多数患儿白细胞和异型淋巴细胞增 多，血小板偏低；但大多数患儿中性粒细胞和血 红蛋白并不增高，部分患儿白细胞总数正常或偏 低。患儿尿蛋白均为阳性，肝、肾功能检查多见 异常（表 3）。

表 3(Table 3)

表 3 26 例患儿实验室检查结果

表 3 26 例患儿实验室检查结果

18 例轻/ 中型患儿中，血清降钙素原升高7 例（39%），8 例重/ 危重型患儿中，血清降钙素原升高3 例（38%），两者血清降钙素原升高率比 较差异无统计学意义（P=0.648）。26 例患儿中， 发生低钙血症12 例，其中轻/ 中型患儿（n=18） 发生8 例（44%），重/ 危重型患儿（n=8）发生4 例（50%），两者低钙血症发生率差异无统计学意 义（P=0.563）。 2.6　影像学检查结果

心、肝、脾等影像学检查表现为渗出性炎症， 并多伴有肺部感染。相关检查结果见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 26 例患儿影像学检查结果

表 4 26 例患儿影像学检查结果

相关并发症诊断标准参见文献^{[9, 10, 11, 12]}。最常见 的并发症是心肌损伤，其次是肺部感染，见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 　26 例患儿并发症发生情况

表 5 　26 例患儿并发症发生情况

HFRS 又称流行性出血热（epidemic hemorrhagic fever），以姬鼠属或家鼠属等啮齿类 动物为主要传染源，经接触、呼吸道、消化道等 方式传播，在亚洲、欧洲、非洲、美洲等世界各 地流行的自然疫源性疾病^[1]。其发病机制与病毒直 接作用和自身免疫病理损害有关；病毒本身的作 用可直接损害毛细血管内皮细胞，造成广泛性的 小血管损害，进而导致各脏器的病理损害和功能 障碍；病毒抗原刺激机体免疫系统，引起Ⅰ型和 Ⅲ型超敏反应^[4]。病程早期可能有Ⅰ型变态反应参与，表现为血清中IgE 抗体增高，在病毒抗原诱导 下，嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组织胺，由此 引起小血管扩张、通透性增加、血浆外渗，形成 早期充血、水肿等症状。Ⅲ型变态反应在疾病的 发生发展中起着重要作用。免疫复合物形成并广 泛沉积于小血管壁、肾小球、肾小管基底膜以及 红细胞和血小板表面，激活补体系统，致全身小 血管内皮细胞损伤，导致血管通透性增加，从而 引起血浆外渗、血液浓缩、组织水肿、低血压、 休克和急性肾功能不全^[13]。

值得注意的是，与成人患者典型的三大主症 ( 发热、出血、肾损害)、三痛症状( 头痛、腰痛、 眼眶痛)、三肿体征( 结合膜水肿、眼睑及颜面浮肿) 和三怪现象( 发热伴有酒醉样、不吃不喝反见“胖”、 体温下降反遭殃)^[6] 相比，小儿HFRS 症状、体征 大多不典型，在诊断方面容易发生误诊和漏诊。 本研究中误诊病例均以右下腹痛伴恶心、呕吐为 主诉，B 超提示阑尾炎收入普外。后体查见双上肢 及胸前出现散在针尖样出血点，考虑HFRS 转入 传染科。两例患儿分别于11 月初和1 月初发病， 正值HFRS 流行之初和之末，医务人员对HFRS 警 惕性下降；加之小儿HFRS 症状不典型，腹痛腹泻、 纳差、恶心呕吐等消化道症状表现突出，因此误 诊为阑尾炎。

对于小儿HFRS 的治疗，应针对各期病理生 理变化，进行以液体疗法为主的综合性预防性治 疗；把好三关，即休克、少尿和出血关。发热期 注意退热，并应用抗渗出、抗出血、抗病毒药物。 低血压休克期以平衡盐为主，晶胶比3 : 1，视情况 使用白蛋白，足量、迅速扩充血容量，同时依据 血气，应用5％ NaHCO3（剂量<600 mL/24 h）纠 正酸中毒。少尿期重点在维持水、电解质、酸碱 和热量等内环境平衡，有相关指征^[14] 时应用血液 透析；在血压稳定12~24 h 后开始，首选速尿促进 利尿。多尿期需维持水、电解质平衡，防治继发 呼吸道和泌尿道感染。恢复期要注重补充营养， 逐步恢复工作；定期复查肾功能、血压和垂体功能； 积极治疗后遗病症，如高血压、贫血、慢性肾功 不全等。本研究26 例患儿经过积极救治，25 例全 愈出院，1 例危重型患儿病故于少尿期。该患儿入 院诊断为HFRS 危重型。在治疗过程中患儿出现 咳粉红色泡沫痰等急性左心衰、肺水肿的临床表现，经吸氧、强心、利尿等抢救措施治疗无效病故。 该患儿入院时已进入少尿期，但仍有发热，提示 存在感染；血压虽不低，但四肢冰冷等说明其已 处于休克早期。心肌酶谱及心电图提示心肌损伤， 加之肺部感染、补液所致循环血量增加等诱因， 最终诱发急性左心衰和肺水肿。此病例提示在抗 病毒、抗感染、补液抗休克治疗的同时，应加强 对心肌功能、血气的监测，及时调整补液量，改 善心肌功能，维持电解质平衡，避免患儿急性心 力衰竭的发生。

本研究对26 例HFRS 患儿的临床资料的综合 分析，发现小儿HFRS 有如下特征：（1）多发于 学龄期男性儿童。（2）症状不典型，早期易误诊。 小儿免疫系统不完善，病毒所致Ⅰ型、Ⅲ型变态 反应不如成人强烈，因而“三红”“三肿”“三 痛”等临床表现并不明显；早期误诊率高，多误 诊为感冒、急性胃肠炎、阑尾炎、心肌炎等。 （3）全身中毒症状较轻，消化道症状显著。以呕 吐多见，其次为恶心、厌食等，个别有剧烈腹痛， 需与外科急腹症相鉴别。（4）越期率高，病死率 低。小儿HFRS 低血压休克期、少尿期发生率低， 持续时间短，多数从发热期直接进人多尿期甚至 恢复期；危重症及并发症少，病程短，预后好。 （5）患儿外周血中性粒细胞和血红蛋白多正常， 异型淋巴细胞出现机会较大，绝大多数早期出现 血小板计数下降；超过半数患儿肝肾功能检查异 常。（6）成人HFRS 影像学检查可见脾大、肾周 渗出、腹水等改变^[15]，小儿HFRS 相关结果与成 人并无显著差别。部分病例初诊时B 超提示阑尾 炎；另有少数患儿有胆囊炎征象。（7）本例突出 的并发症是病毒性心肌损伤，加之在治疗过程中 需要大量补液，易诱发心力衰竭，需引起临床重视。 一次心电图发现心肌损伤的敏感度差，根据以往 文献可行心肌炎动态心电图早期对心肌损伤进行 诊断^[16]。（8）以往有文献报道血清降钙素原升高 与HFRS 病情严重程度有关^[17]，而本研究显示， 轻/ 中型患儿血清降钙素原升高率与重/ 危重型患 儿比较差异无统计学意义。（9）以往有文献报道 低钙血症的发生与HFRS 病情严重程度有关^[18]， 而本研究显示，轻/ 中型患儿低钙血症发生率与重 / 危重型患儿发生率与差异并无统计学意义。

总之，在HFRS 流行季节，若出现发热、腹痛、呕吐等表现无法用感冒、胃肠炎、阑尾炎等病解释， 同时不排除患儿有鼠类粪便接触史，应仔细对患 儿进行体查，及时行血、尿常规及相关生化检查。 如发现颜面潮红、球结合膜水肿、皮肤、黏膜充 血出血，同时伴有血小板下降、心肌酶谱升高、 肝肾功能损害，应考虑小儿HFRS 的可能。在治 疗小儿HFRS 过程中，要高度重视心肌损害并发症， 注意检测各项心功能指标，补液量需根据患儿心 功能情况及时调整，预防急性心力衰竭的发生。 有文献报道，2004~2006 年陕西省西安市试点乡镇 人群中疫苗流行病学保护率达到100％ ^[19]，因而接 种HFRS 疫苗是减少小儿HFRS 发病率的有力措施。