儿童抽动障碍（tic disorder,TD）是起病于儿 童和青少年时期的一种神经精神疾病，主要表现 为不自主、反复、快速的一个部位或多部位肌肉 运动抽动或发声抽动，TD 患儿常伴有诸多心理行 为障碍，如注意缺陷多动障碍（ADHD）、强迫障 碍（OCD）、睡眠障碍及情绪障碍等^{[1, 2, 3, 4]}。随着TD 患儿年龄的增大，大部分患儿病情逐渐好转，但 仍有部分患儿病情顽固，症状长期存在，对患儿 的自尊产生很大的影响，同时也对其学习、社会 心理等方面造成不良影响。目前TD 临床上多用氟 哌啶醇、硫必利等抗精神类药物治疗，但通常药 物不良反应较大，因此患儿服药的依从性较差， 导致最终的疗效欠佳。近年来有学者报告采用盐 酸托莫西汀治疗TD 患儿有一定的效果，不良反应 少^{[5, 6]}。但盐酸托莫西汀治疗TD 患儿的疗效报道 在国内还并不多见，且既往研究之研究对象的年 龄范围大（7~17 岁），本研究特别针对大年龄患 儿（10~18 岁）进行观察分析，探讨盐酸托莫西汀 对大龄TD 患儿的治疗效果及不良反应，对大年龄 TD 患儿的治疗具有参考性。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选择2010 年1 月至2012 年12 月在上海长 征医院儿科门诊就诊的大年龄TD 患儿38 例，TD 的诊断及分类符合《美国精神疾病诊断与统计手 册》第4 版修订本（DSM-IV-TR）标准^[7]。按临床 症状和病程特征可分为3 种类型：暂时性抽动障 碍（TTD）、慢性运动性抽动障碍或发声抽动障碍 （CTD）、Tourette 综合征（TS）。这3 种划分不是绝对的，一般认为3 种类型可有连续性。所有 患儿均除外癫癎、哮喘、舞蹈病、肝豆状核变性、 脑炎后遗症、咽喉炎、结膜炎、鼻炎及其他锥体 外系疾病。

随访中脱落7 例，最终收集31 例病历资料， 其中TTD 2 例，CTD 6 例，TS 23 例。31 例TD 患 儿中，男24 例，女7 例；年龄10~18 岁，平均年 龄13.7±1.9 岁；病程2 个月至11 年9 个月，平 均4.5±1.8 年。

31 例TD 患儿中，挤眉9 例，眨眼23 例，吸 鼻10 例，努嘴15 例，张口6 例，摇头19 例；上 肢或下肢抽动11 例，腹肌抽动3 例；清喉音14 例， 咳嗽7 例，大声尖叫8 例。其中单一部位抽动9 例， 两处或两处以上抽动22 例。共患注意力不集中26 例，共患学习困难19 例，共患强迫行为17 例， 共患抑郁症12 例。既往服药者22 例，曾服用药 物包括氟哌啶醇、硫必利、泰必利、妥泰、可乐定、 丙戊酸钠、中药等，余9 例未曾服用药物治疗。 1.2　给药方法

盐酸托莫西汀胶囊（美国礼来公司生产） 的起始剂量为每天0.5 mg/kg，晨顿服（对于服药 后有嗜睡反应者改为晚顿服，也可早晚分2 次给 药）维持7 d。根据患儿的反应可增加剂量至每天 1.2 mg/kg。每周对疗效及不良反应进行评估，在提 高剂量后疗效无改善或不能耐受不良反应时，以 上一次剂量为最合适治疗量，最大剂量不超过每 天1.4 mg/kg。药物剂量调整期平均为2~3 周。维 持最适剂量继续服药，服药期共计3 个月时再次 评估。 1.3　评定工具

（1）采用耶鲁综合抽动严重程度量表（Yale Global Tic Severity Scale,YGTSS）评估抽动严重程 度：由研究者对患儿进行评分，包括运动抽动总 分、发声抽动总分和总体损害评分。抽动的评估 范围由抽动次数、频率、强度、复杂度、干扰度5 个要素组成，每要素评分：0 分表示无影响，5 分 表示严重影响，运动性抽动总分和发声性抽动总 分各25 分；综合损伤从0~50 分6 个等级，每等 级10 分，0 分表示无综合损伤，50 分表示严重综 合损伤；严重度总分= 运动抽动总分+ 发声抽动 总分+ 综合损伤分。

（2） 采用治疗前后YGTSS 减分率评估临床 疗效。YGTSS 减分率≥ 80％为痊愈，60％ ~79％ 为显效，30％ ~59％为有效，<30％为无效。以痊 愈+ 显效+ 有效合并计算总有效率。 1.4　统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据处理及统计 学分析，对计量资料采用自身前后配对t 检验。 P2　结果 2.1　盐酸托莫西汀的临床疗效

经盐酸托莫西汀治疗后3 个月，31 例患儿中， 23 例有效（74％），其中痊愈2 例，显效2 例， 有效19 例；无效7 例，加重1 例。 2.2　盐酸托莫西汀治疗前后患儿的YGTSS 评分 比较

治疗3 个月后TD 患儿YGTSS 的运动抽动总 分、发声抽动总分、综合损伤分和严重度总分均 较治疗前明显下降（均P<0.01）（表 1）。

表 1(Table 1)

表 1 盐酸托莫西汀治疗前后患儿的YGTSS 评分比较

表 1 盐酸托莫西汀治疗前后患儿的YGTSS 评分比较

31 例TD 患儿中，11 例患儿出现不良反应， 不良反应发生率为35％，其中食欲下降10 例，腹 痛5 例，头晕4 例，嗜睡3 例，倦怠2 例，易激 惹2 例，咳嗽1 例。服药后出现的不良反应患儿 基本上能耐受，一段时间后大多逐渐消失。所有 患儿治疗前后血常规、肝肾功能、心电图检查均 未见异常。 3　讨论

TD 三大主要症状为不自主运动、发声抽动及 秽亵言语^[8]，病情常反复发作，病程迁延。有研究 发现,青少年晚期的TS 患儿社会心理功能明显损 害^[9]，有更高的共病发生率，较易患一系列行为和 情绪问题，而导致学业、生活和社会功能受损^[10]， 给患儿及其家庭带来沉重的心理负担，越来越引 起人们的关注，加强对大龄TD 患儿的治疗显得非 常重要。

目前大多数学者认为TD 存在着中枢神经递质 失衡，其中主要与多巴胺（DA）、去甲肾上腺素 （NE）和5- 羟色胺（5-HT）等单胺类递质异常有关。 目前临床常选用多巴胺受体拮抗药氟哌啶醇、硫 必利等作为治疗药物。但服药后部分患儿容易出 现锥体外系症状、记忆障碍、体重增加等，且随着用量的增加，不良反应可能明显增多，以致临 床服药的依从性较差。近年来，有学者报告用托 莫西汀治疗TD 可取得一定的治疗效果，可能是由 于托莫西汀是一种高度选择性NE 再摄取抑制剂， 抑制了NE 再摄取^[11]，降低了中枢NE 的浓度^[12]， 从而起到良好效果。Spencer 等^[5] 对117 例7~l7 岁 TS 合并ADHD 患儿进行前瞻性研究，显示托莫西 汀可显著改善患儿ADHD 症状，同时还明显降低 其抽动发作。国内张玉娟等^[6] 单用托莫西汀治疗 共患TD 的ADHD 患者，结果显示ADHD 和TD 的 有效率均为70％，不论对运动抽动还是发声抽动 的控制均有明显的效果，且其临床效果1 个月左 右即趋于稳定。

本研究结果发现盐酸托莫西汀治疗大龄TD 患 儿取得较好疗效，有效率为74％，比其他学者报 告稍高，原因可能为：（1）本研究对象为大龄患儿，部分患儿至青少年期后病情可好转，有自愈倾向。 （2）大龄患儿多合并情绪障碍，托莫西汀对伴发 的情绪障碍如抑郁、ADHD 等常常有较好的疗效， 也有利于改善抽动症状。（3）脱落病例中有2 例 因疗效不满意而退出研究，可能影响最终结果。 （4）抽样和药物使用的差异性或许影响研究结 果。尽管以上诸原因可能影响到结果，但是总体 来讲，盐酸托莫西汀对大年龄TD 患儿确有较好疗 效。

有研究发现TD 患儿伴发的行为问题与患儿的 抽动症状也有一定关系，抽动症状越严重的患儿 其伴发的行为问题也越严重，社会能力受损明显。 因此改善患儿抽动症状的同时，也可改善伴发疾 病。本研究发现大龄TD 患儿不仅YGTSS 抽动总 分明显下降，而且总体损害分也随之下降，可见 抽动症状的改善可使患儿的行为问题及整体社会 功能得到改善。可见，盐酸托莫西汀对大年龄TD 患儿所伴发的情绪及行为问题有效。

有研究报道，少数TS 患儿应用托莫西汀治疗 后出现抽动加重、疾病复发等现象^[13]。本研究也 发现1 例TS 患儿服用盐酸托莫西汀后抽动症状加 重，停用该药后，原症状未再加重。本研究随访 脱落的7 例患儿中，2 例因为不能耐受药物不良反 应（临床评估为轻度不良反应）而停药，2 例因为 疗效不满意退出，1 例为外地患儿失访，1 例家长 担心药物不良反应而拒绝继续用药，1 例因药价贵 而拒绝用药。在本研究中，盐酸托莫西汀治疗患 儿症状好转并稳定后，对入组前已服用其他药物 的患儿逐渐减少或停用原服用药物，症状未见加 重。除了药物治疗，同时需加强患儿的心理治疗 和父母教育，从而提高治疗依从性和治疗效果^[14]。

本研究采用了开放性的研究设计，且样本量 较小，观察时间短，托莫西汀治疗大龄TD 患儿的 安全性与有效性仍需大样本随机对照研究进一步 验证其疗效。