1971 年Gregory 等^[1] 首次把持续气道正压通气 （continuous positive airway pressure,CPAP）用于新 生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome, RDS）的治疗，并获得了成功。随后CPAP 被改良 为以鼻塞的方式进行通气，这标志着新生儿无创通 气（non-invasive ventilation,NIV）技术的起步。此 后近40 年，经鼻CPAP（NCPAP）被世界各国广 泛用于RDS 的治疗，并取得了较好效果。近十年来， 随着传感技术和人机连接界面装置的不断改进， NIV（负压通气发展缓慢，这里NIV 主要是指正压 通气）技术在国际上得到迅速发展，并产生多种 新的模式，如经鼻间歇正压通气（nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV）、经鼻同步间 歇正压通气（nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation,NSIPPV）、经鼻同步间歇指 令通气（nasal synchronized intermittent mandatoryventilation,NSIMV）、双水平气道正压通气（bilevel positive airway pressure,BiPAP）、同步双 水平气道正压通气（synchronized bi-level positive airway pressure,SBiPAP）、加热加湿高流量鼻导管 通气（heated，humidified,high-flow nasal cannula, HHHFNC）、经鼻高频通气（nasal high frequency ventilation,NHFV）和经鼻神经调节辅助通气（nasal neurally adjusted ventilatory assist,NNAVA）等。它 们相继被用于临床，NCPAP 不再是治疗呼吸窘迫 综合征（RDS）等新生儿疾病的唯一NIV 模式。 现结合国内外最新文献，把近年来NIV 在早产儿 RDS 初始治疗中应用的研究进展做一综述如下。 1　NCPAP 1.1　NCPAP 简介

NCPAP 是对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周 期的吸气和呼气相均提供一定正压的通气技术， 其早已为临床医生所熟知，并在国际上得到广泛 应用。由于其价格相对便宜、易于掌握使用，因 此更受发展中国家欢迎。 1.2　NCPAP 在RDS 中的临床应用 1.2.1　主要参数设置及调节

迄今为止，无创 正压通气最佳的参数设置、撤机及失败均没有统 一的标准。NCPAP 初调参数设置建议：呼气末正 压（PEEP）5~7 cm H₂O（ 上限为9 cm H₂O）^[2]， 2013 版欧洲RDS 防治指南推荐起始PEEP 至少6 cm H₂O^[3]；以最低的吸入氧浓度（FiO₂）使得目标 氧饱和度（SpO₂）达到90%~95%^[3]。根据病情及 血气分析调节呼吸机参数。NCPAP 撤机的建议目 前较多采用：当参数降至PEEP 4 cm H₂O、FiO₂ 0.30， 血气在可接受范围^[4]。NCPAP 治疗失败的标准（亦 可作为其他NIV 模式治疗失败的参考标准）建议： 需具备下列5 项中的至少2 项：（1）呼吸窘迫加 重；（2）呼吸暂停发作（需面罩正压通气处理） ≥ 2 次/h；（3）FiO₂>0.40 才能维持SpO₂ ≥ 88％ 且持续30 min 以上；（4）间隔30 min 以上的两 次动脉血气pH<7.2；（5）间隔30 min 以上的两 次动脉血气PaCO₂>9 kPa（68 mm Hg）^[2]。此时， 需改为气管插管机械通气（mechanical ventilation via endotracheal tube,MVET）。 1.2.2　应用研究进

有研究认为，早产儿RDS 理想的通气策略从产房复苏开始即应使用 NCPAP，对那些需要呼吸支持的早产儿应尽早使 用NCPAP 以保持肺适度的膨胀，这是复苏时对肺 保护的最佳策略，同时可减少MVET 及PS 的使 用^[5]。2013 版欧洲RDS 防治指南指出，越早使用 NCPAP，越有可能避免有创通气，减少PS 的应用 以及轻、中度RDS 向三级医院的转运^[3]。同时推 荐，对于所有存在RDS 高危因素的患儿（如胎龄 <30 周不需要机械通气者），出生后均应预防性使 用NCPAP（目前尚无针对其他NIV 模式预防性使 用的研究），直到临床状况被进一步评估。在使 用PS 时，应采用“INSURE [气管插管- 使用PS- 拔管使用NCPAP（intubation-surfactant-extubation, INSURE）]”技术治疗RDS，这可减少MVET，并 能降低气胸、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia,BPD）等呼吸系统并发症的发生率及病 死率^{[3, 6, 7]}。INSURE 技术同样也适用于其他NIV 模 式。

目前国内对NCPAP 的重视和（规范化）使用 仍不够，有些地方甚至仍把MVET 作为RDS 的首 要呼吸支持策略，这可能对早产儿的预后产生较 大影响，应值得大家重视。 2　NIPPV 2.1　NIPPV 简介

除NCPAP 外，NIPPV 是目前国际上研究最多 的NIV 模式。NIPPV 可被看作是在NCPAP 的基础 上给予间歇正压的一种NIV 模式，加之其可产生 潮气量，故理论上有更强的呼吸支持作用。多数 呼吸机可提供NIPPV 模式，如Drager Babylog 8000 （德国）等。此外，还有无创正压呼吸机可提供 NIPPV。近十年来，NIPPV 被欧美国家广泛用于 RDS 的治疗，但在发展中国家却很少受到关注（本 文NIPPV 采用狭义上概念）。 2.2　NIPPV 在RDS 中的临床应用 2.2.1　主要参数设置及调

NIPPV 初调参数 设置建议：吸气峰压（PIP）15~16 cm H₂O，PEEP 5 cm H₂O，吸气时间（Ti）0.3~0.35 s，呼吸频率（RR） ~50 次/min^[4]。以最低的FiO₂ 使得目标SpO₂ 达到 90%~95%^[3]。根据病情及血气分析调节呼吸机参数。 NIPPV 撤机建议： 当参数降至PIP 14 cm H₂O，PEEP 4 cm H₂O、RR 30 次/min，FiO₂ 0.30，血气 在可接受范围^[4]。 2.2.2　应用研究进展

近年来国内外研究均显 示，NIPPV 与NCPAP 一样使用安全，没有增加气漏、 肺出血、动脉导管开放、肺炎、视网膜病变、脑损伤、 鼻损伤、坏死性小肠结肠炎等发生的风险^{[8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]}。 少数研究认为^{[13, 15]}，作为初始模式治疗早产儿 RDS，NIPPV 与NCPAP 相比，两者成功率没有差 异。但多数研究显示，与NCPAP 相比，NIPPV 可 显著降低RDS 早产儿行MVET 的比例（治疗成功 率更高）^{[4, 8, 9, 10, 11, 12, 16, 17]}。两者在死亡、BPD 等预后方面 的比较研究一直存在争议。Ramanathan 等^[8] 研究 发现，NIPPV 可显著减少BPD 的发生，但不能减 少死亡。Kahramaner 等^[14] 研究发现，NIPPV 可减 少死亡率，但不能减少BPD 发生率。Meneses 等^[13] 及国内陈信等^[9] 研究认为，NIPPV 既不能减少死亡， 又不能减少BPD 的发生。然而Tang 等^[11] 研究结 果显示，NIPPV 既可减少死亡，又能降低BPD 的 发生率。2013 年发表在《新英格兰医学杂志》上 的一项大规模多中心RCT 研究显示，与NCPAP 相 比，NIPPV 并不能降低RDS 早产儿死亡和（或） BPD 的发生率^[12]。

与NCPAP 相比，多数研究显示NIPPV 可进 一步减少MVET，但在远期预后方面目前无证据表 明更有优势。故对无明显禁忌症的RDS 早产儿， 以上两种方法均可作为一线呼吸支持手段，条件 允许时，可优先考虑应用NIPPV 模式。 3　NSIPPV 和NSIMV 3.1　NSIPPV 和NSIMV 简介

NSIPPV 和NSIMV 是无创正压通气的两种 同步模式（操作方法与NIPPV 类似）。理论上 NSIPPV 和NSIMV 这两种同步模式在辅助通气时 气体可更有效地进入下呼吸道到达肺部，从而较 NIPPV 更具优势。多数能提供NIPPV 模式的呼吸 机亦能提供NSIPPV 和NSIMV 两种同步模式。 3.2　应用研究进展

NSIPPV 和NSIMV 在RDS 初始治疗中应用的 研究较少。近年来的研究显示，在RDS 的治疗上 NSIPPV 和NSIMV 与NCPAP 一样使用安全^{[18, 19, 20]}。 Bhandari 等^[21] 把NSIPPV 作为初始通气模式（采用“INSURE 技术”）治疗体重在600~1 250 g 的 RDS 早产儿，结果发现与传统MVET 相比NSIPPV 可显著降低BPD 和死亡的发生率。但后来仅有 Gizzi 等^[18] 把NSIPPV 作为RDS 的初始通气模式 与NCPAP 进行比较，并采用“INSURE 技术”， 结果显示，NSIPPV 可进一步减少MVET，但在 死亡、BPD 等预后方面，两者之间无显著差异。 在NSIMV 与NCPAP 的比较研究方面，Kugelman 等^[19] 研究表明，NSIMV 与NCPAP 相比可显著减 少MVET，降低BPD 发生率。国内高薇薇等^[20] 的 研究亦显示NSIMV 与NCPAP 相比可进一步减少 MVET，但没有涉及BPD 等预后因素的比较。此外， 还有一项针对NSIPPV 和NIPPV 的对照研究，结 果显示两者对RDS 早产儿临床结局的影响无显著 差别^[22]。理论上NSIPPV 和NSIMV 两种同步模式 较NIPPV 更有优势，但并没有被现有的临床研究 所证实，需进一步深入研究。 4　BiPAP 4.1　BiPAP 简介

近几年才受到关注的BiPAP 是由美国 Respironics 公司在20 世纪90 年代初创用的一种 无创正压通气模式，后来出现的BiPhasic（美国 Carefusion 公司）、DuoPAP（瑞士Fabian）等，均 是与BiPAP 相同的通气模式，只是命名不同而已。 其工作原理是在提供一个可调且恒定的基础流量 形成基础CPAP 水平（低压水平）的同时，还间歇 提供了另一路叠加在基础流量之上的混合气体， 形成第二级CPAP 水平（高压水平） ^[23]。可以理 解为，BiPAP 相当于一种无创通气条件下的流量触 发型压力支持通气模式，吸气相提供高压水平[相 当于压力支持（PSV）]，呼气相提供低压水平（相 当于PEEP）。目前国际上NICU 较常采用的是 Infant flow SiPAPTM 无创呼吸机（美国Carefusion 公司伟亚医疗集团）所提供的BiPAP 模式。 4.2　BiPAP 在RDS 中的临床应用 4.2.1　主要参数设置及调节

BiPAP 初调参数 设置建议：低压水平（lower CPAP-level,Plow） 4 cm H₂O（ 上限为6 cm H₂O），高压水平（higher CPAP-level,Phigh） 8~9 cm H₂O，高压水平维持 时间（time high,Thigh）0.6~0.7 s，压力转换频率30~40 次/min^[24]。以最低的FiO₂ 使得目标SpO₂ 达 到90%~95%^[3]。根据病情及血气分析调节呼吸机 参数。NIPPV 撤机建议：当参数降至Phigh 6 cm H₂O、Plow 4 cm H₂O、压力转换频率 15 次/min、 FiO₂<0.30，临床无RDS 表现时^[24]。 4.2.2　应用研究进展

　一项关于拔管后过度性 治疗的研究提示，BiPAP 与NCPAP 相比可能会增 加视网膜病变（ROP）发生的风险^[23]。但近年来 有关BiPAP 作为初始治疗模式的研究均显示，在 RDS 的治疗上BiPAP 与NCPAP 一样使用安全， 并没有增加ROP 等发生的风险^{[25, 26, 27]}。根据工作 原理，理论上BiPAP 较NCPAP 有更强的呼吸支 持作用。Lista 等^[25] 研究显示，与NCPAP 相比， BiPAP 可显著缩短RDS 早产儿呼吸支持、对氧气 依赖及住院的时间，但不能减少MVET，不能降 低死亡及BPD 等不良临床结局的发生率。国内孔 令凯等^[26] 研究发现，与NCPAP 相比，早期使用 BiPAP [DuoPAP（ 瑞士Fabian）] 可明显减少RDS 早产儿MVET，但不能缩短呼吸支持、需氧及住 院的时间，不能降低BPD 的发生率。最近高翔羽 等^[27] 采用“INSURE”技术治疗早产儿RDS，结 果提示BiPAP 在提高氧合，减少CO2 潴留方面优 于NCPAP，但不能进一步减少MVET。故在疗效 方面，尚无证据表明BiPAP 较NCPAP 更有优势。 至于BiPAP 与其它NIV 模式的临床对照研究，目 前国际上仅有Ricotti 等^[24] 将其与NSIPPV 相比较， 研究结果显示两种通气模式治疗早产儿RDS 的临 床结局无显著差异（主要结局：无创通气治疗时间、 无创通气治疗失败率；次要结局：气胸、BPD、脑 室内出血、视网膜病变、新生儿坏死性小肠结肠炎 等）。有关BiPAP 在早产儿RDS 中应用的近、远 期疗效还有待进一步研究。 5　SBiPAP

SBiPAP 是BiPAP 的同步模式，依靠放置在婴 儿腹部的佳士比（Graseby TM）压力传感器完成 的^[23]。理论上SBiPAP 能在上呼吸道开放时同步送 气，这将有助于提高压力的传输效率，减少气体 进入食管的风险，故疗效应优于BiPAP。然而， 目前国际上仅有高翔羽等^[27] 进行了有关SBiPAP 在早产儿RDS 初始治疗中应用的研究，结果显示SBiPAP 与BiPAP 一样在提高氧合，减少CO2 潴留 方面优于NCPAP，但亦不能进一步减少MVET， 两种模式（SBiPAP 与BiPAP）在有效性及不良反 应方面无显著差异。究其原因，可能是这种依靠 腹部压力传感器完成的同步模式经常无法有效地 与患儿呼吸保持同步^[27]。此外，这种腹部的佳士 比压力传感器是否会带来额外的并发症目前还不 清楚^[28]，其在美国尚未被FDA 批准^[29]。SBiPAP 最合适的参数、疗效及安全性等仍需进一步研究。 6　HHHFNC 6.1　HHHFNC 简介

HHHFNC 是近来应用于新生儿临床的一种新 型鼻导管辅助通气技术，它通过比NCPAP 更小 的非密闭式的鼻导管（外径1.5~2 mm）递送流量 在2~8 L/min 之间的（加温湿化的）混合气体， 并提供一定的气道持续膨胀正压^{[30, 31]}。与鼻塞式 NCPAP 相比，HHHFNC 最突出的优点是可显著减 少鼻损伤的发生^{[30, 32]}。Vapotherm 2000i 和Fisher ＆ Paykel 公司的RT 329 是目前临床上最常用的可提 供HHHFNC 模式的装置^[33]。 6.2　HHHFNC 在RDS 中的临床应用 6.2.1　主要参数设置及调节

建议初始参数设 置：气体流量（Flow）4~6 L/min^[32]，以最低的FiO₂ 使得目标SpO₂ 达到90%~95%^[3]。当Flow 降至2 L/ min 时，可撤除HHHFNC^[32]。 6.2.2　应用研究进展

　HHHFNC 正在逐渐成为 一种受欢迎的新生儿无创呼吸支持模式。近年来 的调查数据表明，在澳大利亚和新西兰有63% 的 NICU 在使用HHHFNC^[32]，而英国有高达77% 的 NICU 在使用HHHFNC^[33]。虽然儿科医生们已逐渐 在临床中使用HHHFNC 治疗早产儿RDS，但迄今 为止，国际上已发表的有关HHHFNC 和NCPAP 分别作为初始模式治疗早产儿RDS 的随机对照研 究的文献仅有一篇，该研究中采用“INSURE 技术” 把HHHFNC 作为初始模式治疗出生体重≤ 1 500 g 的RDS 早产儿，并与NCPAP 做一比较，结果发现， HHHFNC 疗效与NCPAP 相当，两者在无创通气时 间、MVET 的需求率、气胸及BPD 的发生率方面 无显著差异^[31]。上述研究结果显示出HHHFN 可 能有着更好的应用前景（其疗效与NCPAP 相当，但少有鼻损伤的发生）。然而多数新生儿学家认 为，HHHFNC 作为一种新的NIV 模式，在早产儿 临床应用中的安全性和有效性仍缺乏足够有力的 证据支持^[32]。HHHFNC 能否被广泛地应用于早产 儿RDS 的治疗，仍有待于进一步的研究。 7　其他模式 7.1　NHFV

高频通气（high frequency ventilation,HFV） 因具有低通气压力、小潮气量的特点，被认为是 一种肺保护性通气策略。HFV 常被作为初始通气 策略或常频机械通气治疗失败的援救措施，应用 于新生儿肺部疾病的治疗^[29]。而NHFV 近几年才 被应用于临床，其理论上是一种具有肺保护性的 NIV^[29]。但遗憾的是，作为一种新的NIV 模式， NHFV 在新生儿中应用的研究资料极其缺乏。 Colaizy 等^[34] 曾在恢复期（需NCPAP 呼吸支持） 的RDS 早产儿中尝试短期（2 h）应用NHFV，其 平均气道压力的设置等同于先前CPAP 的水平，频 率设置为10 Hz，震幅调节到能使胸廓看到明显震 动的水平，结果发现NHFV 可有效的降低PCO2。 Carlo^[35] 认为Colaizy 等^[34] 的研究只是一个短期的 观察性研究，NHFV 在被广泛地推荐用于早产儿之 前，其安全性和有效性应得到进一步的研究。目 前有关NHFV 在早产儿RDS 初始治疗中的应用研 究在国际上仍是空白。 7.2　NNAVA

神经调节辅助通气（NAVA）是近年来出现 的一种新型的机械通气模式，它和传统的由气道 内压力或气流的变化触发通气的模式不同。NAVA 由膈肌电活动（electrical activity of the diaphragm, Eadi）触发，并由其决定患者自主呼吸时吸气压力 幅度和吸呼气转换时间^{[36, 37]}。因此在这种模式下， 患者（所产生的EAdi 信号）决定呼吸机通气的频 率、潮气量、PIP、MAP、吸气和呼气时间。目前 NAVA 应用于早产儿RDS 治疗的临床研究尚处于 起步阶段。Stein 等^[36] 及国内陈正等^[37] 研究均发 现，对早产儿RDS 进行机械通气治疗时与SIMV 模式相比，NAVA 模式能改善触发同步性，降低 气道峰压，并减少膈肌负荷和呼吸做功。动物实 验显示，即使存在严重的漏气，NNAVA 仍可有效的提供无创呼吸支持，并可以减少呼吸肌做功， 这使NNAVA 用于早产儿RDS 的治疗成为了可能 ^[38]。理论上NNAVA 可避免传统通气模式的肺过度 膨胀、误触发等问题，并能最大程度地降低触发 延迟和人机不协调的发生，可能是未来一种新型 理想的肺保护通气策略。 8　结语与展望

在早产儿RDS 的初始治疗中，为减少 MVET，改善预后，建议及早给予无创通气联合PS （“INSURE”技术）应用。多数研究证实NIPPV 近期疗效优于NCPAP，建议在条件允许的单位把 NIPPV 作为首选的NIV 模式。然而，最佳的NIV 模式依然是待定的，需要进一步对BiPAP 等新的 模式（尤其是大规模、多中心的RCT）进行研究。