亚低温治疗在一定程度上能够提高新生儿缺 氧 缺 血 性 脑 病（hypoxic-ischemic encephalopathy,  HIE）患儿的生存质量，但是仍有 40% 的 HIE 患 儿遗留神经系统后遗症^[1]。目前没有良好的血清学 指标能够提示患儿是否在低温治疗中获益和预测 患儿的预后^[2]，仅能依靠神经系统的检查和评分来 评价患儿的预后。近几年发现神经胶质酸性蛋白 （glial fibrillary acidic protein, GFAP）和泛素羧基末 端 水 解 酶 L1（ubiquitin carboxyl-terminal hydrolase  L1, UCH-L1）对脑部疾病有一定的诊断价值 ^[3,4]， 但是在 HIE 中的研究鲜有报道。因此，本研究通 过对 HIE 患儿亚低温治疗前和治疗后血清中 GFAP 和 UCH-L1 进行检测，分析其与患儿血清学指标、 神经学检查、15~18 个月后神经发育评分的关系， 以评价亚低温治疗后这两个指标的变化及其在预 测患儿疗效和预后方面的临床价值。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为2010年1月至2013年1月期间 在我院新生儿重症监护病房住院的 HIE 患儿 64 例， 其中男 34 例，女 30 例。纳入标准包括：（1）胎 龄≥36 周；（2）出生体重≥2 500 g。排除标准包括： 其他合并症、颅内疾病、先天性或遗传性疾病。 HIE 患儿的诊断标准和临床分度参考中华医学会儿 科学分会制定的 HIE 诊断方法^[5] ，并均经头颅 CT 扫描确诊。

64 例 HIE 患儿中，轻度 HIE 33 例，中、重 度 31 例。两组患儿母亲的一般临床特征和分娩方 式差异无统计学意义（P>0.05），两组患儿的胎 龄、出生体重和性别构成比差异亦无统计学意义 （P>0.05）。轻度患儿采取常规和对症支持治疗， 中、重度患儿除了给予常规和对症支持治疗外， 在出生后 6 h 给予全身亚低温治疗，监测维持肛温 在 34℃左右，持续 72 h。 1.2　血液指标的检测

采集两组患儿治疗前和治疗后（6~12 h）的 血液样本 2 mL，检测患儿血液中的尿素氮（BUN）、 肌酐（Cr）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、 白介素 1（IL-1）、白介素 6（IL-6）、白介素8 （IL-8）、肿瘤坏死因子（TNF）。采用酶联免疫 双抗夹心法（ELISA）检测患儿血清中 GFAP 和 UCH-L1 的水平， GFAP 的 ELISA 试剂盒购自上 海雅吉生物科技有限公司，UCH-L1 的 ELISA 试 剂盒购自北京华夏远洋科技有限公司，操作过程 严格按照试剂盒的说明书操作。酶联免疫分析仪 在 450 nm 处测定光密度 A 值，根据标准曲线计算 GFAP 和 UCH-L1 的含量。 1.3　神经学检查与发育评估

出生后 1 min 对患儿进行 Apgar 评分：≤ 3 分 为重度窒息，4~7 分为轻度窒息，8~10 分为正常。 出生后 2~4 周对患儿进行头颅 MRI 检查，进行临 床神经学评估；出生后 15~18 个月内对接受亚低 温治疗的患儿用贝利婴幼儿发育量表（BSID）^[6] 进行评估，评估由 2 位副高以上职称的相关医师 分别单独完成，评分<80 分的患儿为神经发育不良。 1.4　统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计软件对所得数据进行统 计学分析。计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表 示，两独立样本比较采用成组t检验，治疗前后 的比较采用配对t检验。变量间的相关性分析采用 Spearman 相关性分析。绘制受试者工作特征（ROC） 曲线，选定最佳阈值，分别计算阈值的敏感性、 特异性。以P<0.05 为有统计学意义。 2　结果 2.1　患儿治疗前后血液中各指标的比较

治疗前中、重度 HIE 组血液中 IL-6、IL-8、 GFAP 以及 UCH-L1 水平显著高于轻度组（分别 t=3.375、3.397、3.991、4.493，均P<0.05），见表 1。 相关性分析显示，在所有的入选患儿中，治疗前 的 GFAP 水平与血清 IL-6、 IL-8 水平呈正相关（分 别r=0.54、0.63，均P<0.05），与 Apgar 评分呈负 相关（r=-0.47，P<0.05）。

表 1(Table 1)

表 1　患儿治疗前和治疗后血液中各指标的比较(x±s)

表 1 患儿治疗前和治疗后血液中各指标的比较(x±s)

轻度HIE组常规治疗后血清IL-8 和 TNF 明显低于治疗前水平（分别t=2.192、1.741， P<0.05）。在中、重度 HIE 组，低温治疗后（6~12 h） 患儿血液中的 IL-6、IL-8、UCH-L1 水平显著低于 治疗前（分别t=3.388、3.390、3.441，P<0.05）； 而中、重度患儿血GFAP 水平显著高于治疗前 （t=3.768，P<0.05）。见表 1。 2.2　中、重度HIE患儿治疗后血液各指标与 BSID 评分的关系

生后 2~4 周头颅 MRI 检查发现 4 例中、重度 HIE 患儿有神经学表现的异常，这 4 例患儿亚低 温治疗后（6~12 h）血液中 GFAP 的水平均高于 0.07 ng/mL。生后 15~18 个月时 BSID 评分显示， 6 例患儿神经发育不良（评分 <80 分），其中 4 例 有神经学检查异常，这 6 例患儿认定为预后不良。 表 2 显示，预后不良患儿血液IL-6、 IL-8、TNF 及 GFAP 水平高于预后良好的患儿（P<0.05）。

表 2(Table 2)

表 2　中、重度 HIE 患儿治疗后血液各指标与神经发育转归的关系（x±s）

表 2 中、重度 HIE 患儿治疗后血液各指标与神经发育转归的关系（x±s）

绘 制 ROC 曲 线 发 现，IL-6的诊断曲线下 面 积 （AUC） 为 0.601（95% CI: 0.576~0.705， P<0.05），IL-8 的 AUC 为 0.511（95% CI:  0.487~0.534，P<0.05），GFAP 的 AUC 为 0.714（95%  CI: 0.701~0.771，P<0.05），优 于 IL-6和IL-8； UCH-L1 的 AUC 为 0.703（95% CI: 0.687~0.742， P<0.05）（ 图 1）。 当 GFAP 的 诊 断 阈 值 为 0.07 ng/mL 时，其诊断的敏感性为 77%，特异性为 78%。

图 1　不同血液指标诊断患儿神经学异常的 ROC 曲线

HIE 最严重的后遗症是导致患儿神经和智力 发育不良^[6]。GFAP 是星形胶质细胞的骨架中间丝 蛋白，是重要的组成部分，是专门的中枢神经系 统表达蛋白^[3]，近几年研究发现它对颅脑损伤、 脑出血等疾病具有较高的诊断价值，患者血清水 平随着颅脑损伤的严重程度而增加^[7]。在脑组织 缺血缺氧的早期，主要刺激星形胶质细胞分泌 GFAP ^[8]，GFAP 又能促进祖细胞分裂为新的星形胶 质细胞，GFAP 表达增强能反映星形胶质细胞处于 活化和分裂状态^[9]。但是，随后的研究发现，虽然 星形胶质细胞早期激活能够通过分泌各种因子促 进神经细胞的再生与神经组织的修复，但是由于 星形胶质细胞又能够被多种炎症细胞因子或介质 激活，导致细胞过度增生，因而在脑损伤部位产 生瘢痕修复，反而抑制其他神经细胞的再生和修 复。研究发现 HIE 患儿血清中各种炎症细胞因子 显著升高^[10]，在脑损伤的后期，由于炎症细胞因 子诱导星形胶质细胞的增生，反而会阻碍神经细 胞的恢复，此时，此类炎症细胞因子对疾病的提 示作用显得不明确起来。而 GFAP 作为星形胶质 细胞的特异性标志，能够一直准确反映细胞增殖 的活动，对 HIE 的提示作用相对准确和稳定。本 研究同时监测了血清 UCH-L1 的水平，UCH-L1 是 一种高度特异性表达在神经元细胞的蛋白^[11]，其 在血液中含量的升高一般与脑神经细胞损伤或血 脑屏障破坏相关^[12]。本研究显示，治疗前中、重 度 HIE 组患儿的血 GFAP、UCH-L1 水平显著高于 轻度组，表明在疾病早期脑细胞遭受一定程度的 破坏，并且早期即开始了星形胶质细胞的自我修 复。而且相关分析显示，治疗前患儿的 GFAP 水 平与血清 IL-6、 IL-8 水平呈正相关、与 Apgar 评 分呈负相关，表明 GFAP 与常规指标一致，均能 反映神经损伤的严重程度。但是，亚低温治疗后 （6~12 h）中、重度患儿血液中 UCH-L1 水平显著 低于治疗前，可能是由于亚低温治疗改善了神经 元细胞破坏的程度，细胞释放的UCH-L1 开始减少， 但中、重度患儿 GFAP 水平仍然高于治疗前水平， 表明星形胶质细胞仍由于各种炎症细胞因子的刺 激处于活跃状态，与 Chalak 等^[13] 的研究结果一致。 与其他常见指标相反，GFAP 水平的持续升高或许 能进一步反映患儿后期神经损伤的程度。

虽然一直认为可以通过 MRI 来观察病变脑组 织的损伤类型和损伤部位，从而预测患儿的预后。 但是 MRI 仍然具有诊断的局限性^[14]，部分患儿由 于脑组织无显著变化，但在后来的发育评分中却 发现神经发育异常，因而错失了早期的监测和治 疗。本研究显示，6 例患儿在 15~18 个月的 BSID 评分中表现出异常，继而被评为发育不良，而在 这 6 例患儿中，仅有 4 例患儿有神经学评估的异常， 可见，MRI 在诊断 HIE 上欠缺一定的灵敏度。除 此之外，这 6 例患儿的血清 GFAP 的水平显著高于 预后良好的患儿。通过 ROC 曲线的分析， GFAP 和 UCH-L1 的 AUC 高于 IL-6和IL-8，当 GFAP 的 诊断阈值为 0.07 ng/mL 时，其诊断的灵敏度和特 异性均较高。因此，结合患儿血清 GFAP 的水平 能够辅助头颅 MRI 的诊断和预测患儿神经发育不 良，提高现有诊断手段的灵敏度。

总之，对HIE 患儿亚低温治疗和预后的临 床评估目前有一定的局限性，寻找能够准确反映 脑细胞变化的血清学标记物是目前的重要挑战。 本研究中，在亚低温治疗后，HIE 患儿血清中 UCH-L1 水平明显降低，而 GFAP 水平持续升高， 提示血清 GFAP、UCH-L1 能够反映亚低温治疗后 脑细胞的变化，有望成为新一代的血清学辅助诊 断标记物。