新生儿眼病筛查评估是儿童眼病视力筛查的 第一步，2003 年美国儿科学会明确强调“眼部检 查应在新生儿期就开始”^[1]。在新生儿期常见眼病 有：先天性白内障、先天性青光眼、早产儿视网 膜病（ROP）及视网膜出血等，由于新生儿期眼部 疾病有其特殊的发生发展和变化规律，可以有效 治疗的窗口期很短，但仍有 >50% 的盲是可以避免 的^[2]。如果发现较晚，错过有效治疗的最佳时机， 轻则导致不可逆转的视力损伤，重则可以危及生 命。本文对 2013 年 1~12 月就诊于我院眼科门诊 及在我院新生儿病房住院的 779 例早产儿及足月 小于胎龄儿出院前眼部筛查的临床资料进行回顾 性分析，旨在探讨新生儿眼底疾病的发生率及高 危因素，以提高新生儿的生存质量。 1　资料与方法 1.1　筛查对象

参照 2004 年我国卫生部颁发的 ROP 筛查标 准^[3] 和国内多个中心的筛查结果^[4,5,6,7]，结合本地区 实际情况，本着适度扩大筛查范围以防疏漏的原 则，选取 2013 年 1~12 月在我院眼科门诊及新生 儿科住院的早产及足月小于胎龄儿共 779 例为筛 查对象，其中早产儿 667 例（85.6%），足月小于 胎 龄 儿 112 例（14.4%）； 男 446 例（57.3%）； 女 333 例（42.7%）；体重范围 700~3 700 g，平均 2 217±412 g；胎龄范围27~41 周，平均34.6±2.1 周； 阴道分娩 254 例（32.6%），剖宫产 525 例（67.4%）； 单 胎 670 例（86.0%），多 胎 109 例（14.0%）。 筛查同时详细询问并收集受检患儿的相关资料， 包括是否有宫内窘迫、窒息、急性呼吸窘迫综合 征、吸氧、机械通气、输血等病史，妊娠期母亲 健康状况，是否有妊娠高血压综合征、胎盘早剥、 前置胎盘、胎膜早破、子癎等情况。 1.2　筛查方法

所有受检新生儿的监护人均被告知筛查的目 的、风险及注意事项，并签署筛查同意书。筛查前 1 h 禁食、禁水，用复方托吡卡胺滴眼液进行双眼 充分散瞳，每 10 min 滴 1 次，共滴 3 次。同时用 干棉球压迫泪囊区，避免通过鼻腔吸收。待瞳孔充 分散大，将受检儿仰卧位置于专用辐射台上，助手 协助固定头部，开睑器开睑，0.4％盐酸奥布卡因 滴眼液行表面麻醉，涂更昔洛韦凝胶后用 RetCam3 进行眼底摄像。详细记录视网膜血管发育情况及其 他眼底疾病。ROP 诊断采用国际 ROP 分类标准共 分 5 期：1 期：视网膜周边血管区与无血管区之间 出现白色分界线；2 期：分界线隆起呈嵴样改变； 3 期：分界线嵴上发生视网膜血管扩张增生，伴随 纤维组织增生；4 期：纤维血管增生发生牵引性视 网膜脱离，再分为无黄斑脱离（a 期）及有黄斑脱 离（b 期）；5 期：视网膜完全脱离。附加病变指 后部型视网膜血管扩张、纡曲，以“+”表示。 1.3　统计学分析

采用 SPSS 17.0 统计软件包对数据进行统计学 分析。计量资料用均数 ± 标准差（x±s）表示； 计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用 χ 2检验；高危因素应用logistic 多元回归分析， P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　眼底疾病检出情况

受检新生儿共 779 例，检查过程中未发生结 膜下出血、角膜挫伤、玻璃体积血以及呼吸、心 跳暂停等并发症。检出眼底病变 100 例，眼底疾 病检出率为 12.8%，其中检出视网膜出血比例最高 （8.9%），具体情况见表 1。

表 1(Table 1)

表 1　眼底筛查结果　（n=779）

表 1 眼底筛查结果　（n=779）

出生体重 <1 500 g 新生儿 42 例，检出 ROP 患 儿 5 例，检出率为 11.9%；1 500 g~ 新生儿 201 例， 检出 ROP 患儿 3 例，检出率为 1.5%；2 000 g~ 新 生儿 395 例，检出 ROP 患儿 2 例，检出率为 0.5%； ≥ 2 500 g 新生儿 141 例，未检出 ROP 患儿。不同 出生体重新生儿的 ROP 检出率差异有统计学意义 （χ 2=29.14，P<0.05），其中出生体重 <1 500 g 组 新生儿 ROP 检出率均明显高于 1 500 g~、2 000 g~ 及 ≥ 2 500 g 组（ 分 别χ 2=11.8、31.29、31.21，均 P<0.05）。 2.3　不同胎龄新生儿 ROP 检出情况

本研究中早产儿 667 例，检出 ROP 患儿 9 例； 足月小于胎龄儿112 例，检出ROP 患儿1 例。 其 中 胎 龄 27~30+6周31例，检出ROP患儿5例 （16.1%）；31~33+6周 178 例，检出 ROP 患儿 2 例 （1.1%）；34~36+6周458例，检出ROP患儿2例 （0.4%）；37~41 周 112 例，检出 ROP 患儿 1 例 （0.9%）。不同胎龄新生儿 ROP 检出率比较，差 异有统计学意义（χ 2=17.32，P<0.05）；且胎龄为 27~30 +6周的新生儿 ROP 发病率明显高于其他胎龄 组（分别χ 2=18.36、58.12、5.15，均P<0.05）。 2.4　影响 ROP 发病的单因素 logistic 回归分析

采用单因素 logistic 回归分析显示：性别、分 娩方式、胎膜早破和输血史等因素对 ROP 的发病 无影响（均P>0.05）；而低出生体重、胎龄小、窒息、 有吸氧及机械通气史等因素是 ROP 发病的危险因 素（均P<0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 影响 ROP 发病的单因素 logistic 回归分析

表 2 影响 ROP 发病的单因素 logistic 回归分析

为了控制有关因素的混杂影响效应，将上述 进行共线性诊断后具有统计学意义的因素纳入多 因素 logistic 回归分析模型结果显示：低出生体重、 胎龄小、有吸氧史等因素是影响 ROP 发病的高危 因素。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 早产儿及足月小于胎龄儿 ROP 高危因素的 logistic 回归分析

表 3 早产儿及足月小于胎龄儿 ROP 高危因素的 logistic 回归分析

单因素分析结果显示，性别、胎龄、出生 体重、多胎、子癎、宫内窘迫、胎膜早破、窒 息、输血及吸氧等因素对视网膜出血无影响（均 P>0.05）；而阴道分娩、有机械通气史等因素是导 致视网膜出血的危险因素（均P<0.05）。见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 影响视网膜出血的单因素分析

表 4 影响视网膜出血的单因素分析

为了控制有关因素的混杂影响效应，将上述 进行共线性诊断后具有统计学意义的因素纳入多 因素 logistic 回归分析模型结果显示：阴道分娩、 有机械通气史等因素是影响视网膜出血的高危因 素。见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 影响视网膜出血的多因素 logistic 回归分析

表 5 影响视网膜出血的多因素 logistic 回归分析

新生儿的眼底由于其解剖结构发育不完善， 且受到生产过程、母体疾病及生后健康状况、相 关治疗等影响，常常出现一些特殊的眼底病变。 随着我国围产医学和新生儿医学的发展，新生儿 重症监护病房的普遍建立，眼底筛查设备的改进， 不仅早产儿、低出生体重儿抢救存活率明显提高， 通过对高危患儿早期进行眼底疾病筛查，有助于 降低ROP 的发生率及致盲率。国内已有上海、北京、 深圳、湖南等地开展了眼底疾病筛查，且相继有 文献报道^[5,6,7,8]。

我院在贵州省内率先开展了新生儿眼病的筛 查工作，本研究从 2013 年 1~12 月，采用 Retcam3 广角数码视网膜成像系统共筛查了 779 例新生儿， 检出眼底病变 100 例，检出率 12.8%，其中 ROP10 例，检出率 1.3%，远低于国内其他地区的报道， 考虑与临床治疗水平、采集病例筛查标准、地区 特点等因素有关。目前研究认为氧过度导致的未 成熟视网膜血管生成和抑血管机制的失衡是 ROP 的核心发病机制，众多研究表明 ROP 的发生主要 与以下因素有关^[9,10,11,12]：孕周、出生体重、吸氧浓度 及持续时间、分娩方式、单胎或多胎、供氧环境 的变化、输血及导致新生儿缺氧的各种疾病等， 其中胎龄、出生体重及吸氧情况是主要的危险因 素^{[13,14,15,16]}。本研究亦发现，胎龄小、低出生体重、 有吸氧史是 ROP 发生的高危因素。本研究还发现 与 ROP 相关的其他危险因素还包括：窒息、有机 械通气史等，但与性别、分娩方式、胎膜早破和 输血史无关。研究显示窒息是 ROP 发病的危险因 素，分析可能与窒息导致的视网膜氧供给水平波 动有关，继而引起血管内皮细胞生长表达异常； 而贫血患儿输血后，体内血氧及血压的波动，也 是导致 ROP 发生的危险因素。需要呼吸机支持的 早产儿，病情更为严重，因此发生ROP 的风险更大。 故对于早产儿，在临床管理过程中，应尽量避免 病情波动，尽量减少辅助通气等生命支持手段的 应用，尽量避免氧浓度的波动，一定程度上可减 少 ROP 的发生风险。对需要呼吸机辅助通气的 患儿，应严格按照国家卫生部筛查标准进行 ROP 筛查。此外，本研究发现 112 例足月小样儿中有 1 例发生 ROP（3 区Ⅰ期），患儿系 38 周，男性， 因社会因素而剖宫产，出生体重 2 250 g，其母产前、 产时均无并发症及合并症，患儿生后有呼吸困难， 因湿肺而行机械通气 1 d。该患儿出生体重明显低 于相同胎龄平均体重的第 10 个百分位，其 ROP 的 发生考虑与出生体重、机械通气有关，故临床基 于以防漏检的原则应适当扩大筛查标准是很有必 要的，对于生后有吸氧或机械通气的足月小于胎 龄儿应进行眼底筛查。

除 ROP 外，本组研究发现视网膜出血 69 例， 占 8.9%，而国内刘攀等^[17] 的研究中视网膜出血发 生率为 12.2%，朱国清等^[18] 的研究中视网膜出血 发生率为 6.68%，可看出视网膜出血在眼底疾病中 占有比较高的比例。新生儿视网膜大血管扭曲， 管径粗细不均，急速连续的转弯与分支血管壁发 育不全，视乳头周围有最密集的毛细血管网，这 些结构特点都容易导致视网膜出血^[19]。研究发现 视网膜出血与分娩方式相关，经阴道分娩的新生 儿视网膜出血发生率明显高于剖宫产。分娩方式 的选择是现代医学面对早产儿如何出生的首要问 题，其取决于产科指征，孕产妇疾病的严重程度 和医院的设施条件。视网膜出血其发病原因可能 为胎儿视网膜血管壁发育不完善，在分娩过程中 胎头受产道挤压，颅内压急剧增高，导致静脉回 流受阻，毛细血管破裂，故易造成视网膜出血。 再加上阴道分娩前或分娩时使用了缩宫素或羊膜 穿破术治疗后，其内生性前列腺素的释放可一过 性破坏血－视网膜屏障，从而导致新生儿视网膜 出血^[17]。另外，阴道分娩多借助产钳、胎头吸引、 挤压等方式助产，容易对胎头造成挤压，从而导 致视网膜出血的发生。本研究中视网膜出血发病 与机械通气相关，呼吸机辅助通气本身是一种疼 痛刺激源，这过程中患儿可有鼻唇沟加深、蹙眉、 烦躁不安、人机对抗等表现，并伴有唾液皮质醇 和血儿茶酚胺水平升高，进而可引起颅内压增高， 视网膜静脉扩张，同时在急性颅内压升高时视网 膜中央静脉不但在眼上静脉交通之前发生阻塞， 而且还存在视网膜、脉络膜吻合交通支血管受压， 视网膜回流受阻，而出现视乳头水肿和视网膜水 肿，因此临床中对于机械通气患儿若有人机对抗 等情况应予镇静处理，若经疼痛评分后达到标准 者均予药物芬太尼镇痛处理，尽量减少医源性的 刺激如频繁的吸痰、轻柔的操作。筛查中还发现 先天性白内障、视网膜渗出病变、色素沉着、视 网膜母细胞瘤等眼病，虽然检出率不高，但可以 引起弱视、斜视、眼球震颤及永久视力障碍，甚 至有生命风险^[20]，因此，对这些眼病的早期发现、 及时治疗显得至关重要，也证实了 RetCam3 广角 数码视网膜成像系统在新生儿眼病上筛查的临床 应用价值^[21,22]。

随着广角数码视网膜成像系统 RetCam3 在临 床上的应用，建议将新生儿眼底筛查作为眼科医 师日常重要工作之一，及时发现和早期诊断各种 眼科疾病，为保障婴幼儿视功能正常发育创造条 件。在新生儿医疗工作中，规范、合理的用氧， 在使用呼吸机过程中适量应用镇静镇痛药物，轻 柔的操作，不断提高护理水平，维持正常的血氧 饱和度和血压，对新生儿呼吸窘迫综合征及呼吸 暂停患儿，要尽早应用肺表面活性物质，缩短有 创机械通气时间，尽可能采用无创机械通气纠正 低氧血症，避免或减少有创机械通气的使用，严 格掌握输血指征。鉴于我省目前尚未开展新生儿 ROP 或其他眼底疾病的相关治疗，对筛查出问题 的患儿，均推荐家属到国内其他有条件的医院接 受进一步检查和治疗，因此，我院对于新生儿眼 底疾病的治疗和长期随访工作有待进一步加强。