下呼吸道感染（lower respiratory tract infection,  LRTI）是婴幼儿最常见的感染性疾病，其病原体 主要是细菌^[1]。近年来抗生素的广泛应用使许多细 菌产生耐药，最终直接导致临床治疗难度的加大 和病死率的增加^[2]。尤其是 1~3 月龄的婴儿，虽过 了新生儿期，但呼吸道抵抗力仍然较差，免疫力 低下，正处于生理性贫血期，特别是早产儿或伴 有先天性心脏病等基础疾病者，更易患 LRTI，且 患病后只能到普通儿科病房救治，复杂的就医环 境不利于患儿康复，同时增加了院内感染的机会， 因此了解这一年龄段婴儿的痰检病原菌分布及耐 药情况有重要临床指导意义。为此，本研究分析 了 1~3 月龄婴儿 LRTI 病原菌的分布及耐药情况， 现报道如下。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取 2013 年 1~12 月本院收治的确诊为 LRTI 的婴儿 622 例为研究对象，其中男 424 例，女 198 例；年龄 1~3 个月；急性支气管肺炎 590 例，毛 细支气管炎 24 例，急性支气管炎 8 例。LRTI 诊断 标准均依据《诸福棠实用儿科学》第 7 版^[3]。 1.2　痰标本的采集

全部患儿于入院后 2 h 内、抗感染药物治疗前 空腹取痰，由专科护士采用无菌医用棉签和无菌 生理盐水清洗口腔，用负压吸引器连接一次性封 闭无菌吸痰管经口腔插入 6~8 cm 达到咽喉部以下， 吸取呼吸道深部的痰液 1~2 mL，置入无菌的标本 收集盒内，旋紧收集盒盖并密封，于 1 h 内送细菌 培养。痰培养前通过肉眼筛查及湿片涂片革兰染 色镜检判断标本质量，剔除不合格标本（无色透明， 含食物残渣，白细胞 <25 个 / 低倍镜视野，上皮细 胞 >10 个 / 低倍镜视野）。 1.3　菌种鉴定

采用 vitek 2 compact 全自动微生物鉴定仪（法 国生物梅里埃公司）进行细菌种类的鉴定。 1.4　药敏试验

采用琼脂扩散敏感试验（K-B）法行药敏试验， 琼脂培养基为哥伦比亚血平皿、巧克力平皿、麦 康凯平皿 3 种，均为法国梅里埃公司产品；药敏 试纸为英国 OXOID 公司产品，药敏纸片操作方法 与判断标准均严格按照 2012 版美国临床实验室标 准化委员会（CLSI/NCCLS）标准执行。超广谱β 内酰胺酶（ESBLs）确诊实验行双纸片协同法。 1.5　质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌 ATCC25923、铜绿假单胞菌 ATCC27853。 2　结果 2.1　痰检病原菌的分布和比例

共收集到合格痰标本622 份，从中分离到 菌株 379 株，检出率为 60.9%，其中革兰阴性菌 325 株（85.8%），革兰阳性菌 50 株（13.2%）， 真菌 4 株（1.1%），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1　临床分离病原菌的分布构成比　（n=379）

表 1 临床分离病原菌的分布构成比　（n=379）

共检出产 ESBLs 大肠埃希菌 57 株，产酶率为 48.3%（57/118）；产 ESBLs 肺炎克雷伯菌 36 株， 产酶率为 52.2%（36/69）；产β内酰胺酶流感嗜 血杆菌 24 株，产酶率为 57.1%（24/42）；产β内 酰胺酶卡他莫拉菌 21 株，产酶率为 100%（21/21）。 2.3　痰检病原菌的耐药情况

2.3.1　金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的耐药试验

结果　　甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA） 对青霉素的耐药率较高（84%），但对其他β内 酰胺类抗生素及万古霉素敏感；耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌（MRSA）对β内酰胺类抗生素、红霉 素、克林霉素的耐药率均高达 100%，对万古霉素 敏感；肺炎链球菌对青霉素耐药率较低（29%）， 对红霉素和克林霉素的耐药率较高（分别为 71% 和 86%），对万古霉素敏感。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2　金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的耐药试验结果

表 2 金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的耐药试验结果

结果　　ESBLs 阳性菌株对氨苄西林、头孢噻肟 100% 耐药，对头孢吡肟的耐药率低于 27%，对碳 青霉烯类抗生素（亚胺培南、美洛培南）均敏感。 ESBLs 阳性菌株的平均耐药率为 53%（其中大肠 埃希菌 46%，肺炎克雷伯菌 60%）。ESBLs 阳性 大肠埃希菌对头孢他啶的耐药率为 32%，对头孢 哌酮 / 舒巴坦和哌拉西林 / 他唑巴坦的耐药率均为 5%；ESBLs 阳性肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药 率为 81%，对头孢哌酮 / 舒巴坦和哌拉西林 / 他唑 巴坦的耐药率分别为 22% 和 11%，见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药试验结果

表 3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药试验结果

β内酰胺 酶阳性流感嗜血杆菌对氨苄西林、头孢呋辛的耐 药率均为 100%，对头孢噻肟和阿奇霉素敏感，见 表 4。

表 4(Table 4)

表 4 流感嗜血杆菌的耐药试验结果[例（%）]

表 4 流感嗜血杆菌的耐药试验结果[例（%）]

产气肠杆菌、阴沟肠杆菌对 氨苄西林的耐药率达 100%，对哌拉西林 / 他唑巴 坦、头孢哌酮 / 舒巴坦、头孢吡肟和碳青霉烯类抗 生素敏感；铜绿假单胞菌对头孢他啶、头孢吡肟、 氨曲南的耐药率均低于 32%，对哌拉西林 / 他唑巴 坦、头孢哌酮 / 舒巴坦及碳青霉烯类抗生素敏感。 见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌的耐药试 验结果[例（%）]

表 5 产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和铜绿假单胞菌的耐药试 验结果[例（%）]

1~3 月龄的小婴儿呼吸系统发育不成熟，免 疫系统不完善，机体抵抗力差，易患 LRTI。目前 双胎、试管婴儿、早产儿较多，新生儿成活率越 来越高，有基础疾病的小婴儿越来越多，他们易 反复患 LRTI，在儿科病房占的比例逐年增高。近 年来确定病原体的检测能力日渐提高，但无论哪 种检测手段都需要一定的时间，对于刚入院的患 儿，抗病原微生物的治疗主要是根据经验治疗。 因此，监测和了解所在地区的细菌谱及其耐药情 况的变化，适时调整临床抗生素选择的思路和策 略，对于首次早期、及时、合适地经验性选择抗 生素，指导临床医师有效治疗 1~3 月龄的小婴儿 LRTI，有重要的临床指导意义。

 文献报道，小儿 LRTI 常见病原菌包括肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎 克雷伯菌、大肠埃希菌等^[4]，病原分布各地区不 尽相同，且与患儿年龄密切相关^[5,6]，而文献大多 只报道儿童、婴幼儿或新生儿 LRTI 的致病菌分布 及耐药情况，对 1~3 月龄婴儿这一特殊的小群体 少有报道。本研究显示，622 例患儿痰培养共分离 菌株 379 株（检出率 60.9%），其中革兰阴性菌 325 株（85.8%），革兰阳性菌 50 株（13.2%）， 真菌 4 株（1.1%）。以革兰阴性菌为主，主要是 大肠埃希菌（31.1%）、肺炎克雷伯菌（18.2%）、 流感嗜血杆菌（11.1%）、产气肠杆菌（7.1%）、 阴沟肠杆菌（6.3%）、卡他莫拉菌（5.5%）、铜 绿假单胞菌（4.2%）；革兰阳性菌主要为金黄色 葡萄球菌（10.0%），其次为肺炎链球菌（1.8%）。 这与相同地区武汉市儿童医院报道的婴幼儿 LRTI 病原菌分布各有异同：相同点为都是以革兰阴性 菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主；不同点为该 研究检测革兰阳性菌以肺炎链球菌为主^[2]，本研究 则以金黄色葡萄球菌为主，分析可能是年龄差异 所致。同中山市博爱医院报道的“革兰阳性菌中 6 个月内患儿以金黄色葡萄球菌多见”相一致 ^[6]。 所以对不同年龄段的患儿应区别对待。说明在 1~3 月龄小婴儿 LRTI 的细菌谱中，革兰阴性菌感染仍 占绝对主导地位，且革兰阳性菌感染以金黄色葡 萄球菌为主。

 在革兰阴性菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷 伯菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是产酶耐药的 主要细菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌主要产 ESBLs，产酶率分别为 48.3%、52.2%，与汪希珂 等^[7] 的报道（分别为 48.9%、45.2% ）基本一致。 ESBLs 阳性菌株对氨苄西林、头孢噻肟 100% 耐药， 对头孢吡肟的耐药率低于 27%，对碳青霉烯类抗 生素均敏感。其中 ESBLs 阳性大肠埃希菌对头孢 哌酮 / 舒巴坦和哌拉西林 / 他唑巴坦的耐药率均为 5%，对头孢他啶的耐药率为 32%；ESBLs 阳性肺 炎克雷伯菌对头孢哌酮 / 舒巴坦和哌拉西林 / 他唑 巴坦的耐药率分别为 22%、11%，对头孢他啶的耐 药率为81%。由此可见，1~3 月龄小婴儿患LRTI 时， 肺炎克雷伯菌的产酶率和耐药率均高于大肠埃希 菌，这与文献报道的“年龄越小肺炎克雷伯菌感 染率越高，且常见于3 个月内的小婴儿”相一致^[8,9]。 ESBLs 是近年出现的最重要的耐药酶，产 ESBLs 菌是造成医院感染的一类常见病原菌，孙利伟等^[10] 报道住院新生儿容易出现 ESBLs 菌院内感染，考 虑可能存在 ESBLs 菌垂直传播，那么 1~3 月龄小 婴儿也有必要预防 ESBLs 菌院内感染。流感嗜血 杆菌和卡他莫拉菌主要产β内酰胺酶，产酶率分 别为 57.1%、100%。产酶阳性的流感嗜血杆菌， 对氨苄西林和头孢呋辛的耐药率均为 100%，与同 地区武汉市儿童医院报道的（对头孢呋辛的耐药 率为 0）很不一致^[2]，分析可能是本研究调查的是 1~3 月龄小婴儿，也可能是本院近年来大量应用 头孢呋辛所致。而卡他莫拉菌的产酶率为 100%， 说明对青霉素类和第一、二代头孢类抗生素普遍 耐药，对第三代头孢类抗生素、β内酰胺酶抑制剂 普遍敏感。因此抗生素的选择还要充分考虑到这 4 种常见细菌的耐药性，疗效差或者重症患儿的抗 生素的选择还应该覆盖到可能的耐药菌，治疗过 程中必须随时不断评价临床疗效和相关感染炎性 指标的改善情况，及时调整治疗方案，应尽早进 行病原菌检测，依药敏结果合理使用抗生素。

本研究中检出革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌 为主（占革兰阳性菌的 76%），远高于同地区武 汉市儿童医院报道的 45.3%（2008~2009 年）， 其中 MRSA 的检出率（1.8%）也高于他们报道的 1.1% ^[2]，这可能是因为本研究调查的是小年龄段患 儿，且时期不同（2013 年），提示 LRTI 病原菌 的分布与患儿年龄密切相关，MRSA 的检出率呈 逐年上升趋势。本研究显示，MSSA 对青霉素的耐 药率较高（84%），但对其他β内酰胺类抗生素 敏感；MRSA 对β内酰胺类抗生素、红霉素、克 林霉素 100% 耐药，对万古霉素敏感；肺炎链球 菌的检出率较低（1.8%），对青霉素耐药率较低 （29%），对红霉素和克林霉素的耐药率较高（分 别为 71%、86%），对万古霉素敏感。故临床对有 充分证据证明为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌所 致的小婴儿 LRTI 的经验性治疗选药时应考虑耐药 率。

本组痰检检出真菌 4 株，均为假丝酵母菌， 占 1.1%，明显低于张金锋^[11] 报道的新生儿真菌分 离率（21.01%）和儿童真菌分离率（11.47%）。 因病程中未发现引起深部真菌感染的临床表现， 而被评价为口腔定植菌，认为 1~3 月龄小婴儿痰 培养检出真菌在临床上不足以作为评价小婴儿深 部真菌感染的依据。

总之，1~3 月龄小婴儿 LRTI 的病原菌以革兰 阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，产酶 率占 48% 以上，平均耐药率占 53% 以上，可指导 临床首次经验性选药，特别是重症患儿抗生素的 选用更应该有效覆盖到可能的耐药菌，以降低首 次不适当用药的概率，提高重症、高危小婴儿的 治疗有效率和生存率，但在抗生素使用前应尽早 送检痰培养，再根据药敏试验结果合理选用抗生 素。