儿童急性肝功能衰竭是多种原因引起的肝脏 合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障 碍或失代偿的临床综合征，临床表现以凝血机制 障碍和黄疸、脑病、腹水等多见，病因及发病机 制错综复杂，尤其在儿科不同年龄段具有不同致 病原因。儿童急性肝功能衰竭的病因常见为：感 染性疾病、代谢性疾病、药物毒物性因素、自身 免疫性疾病、血管性疾病、恶性肿瘤性疾病等^[1]。 文献报道，即使进行病理学检查，仍有近 50% 的 患儿未能找到明确病因^[2]。因此仅少数患者可针对 性治疗，急性肝功能衰竭病情进展快，内科治疗 效果差，病死率高^[3]。国外肝移植技术成熟，肝移 植已成为内科治疗不佳的肝功能衰竭的最有效治 疗方案。我国由于多种条件限制，肝移植不能广 泛开展，目前在人工肝技术运用的逐渐成熟下， 多采用内科综合治疗基础上进行人工肝辅助治疗。 因此探讨影响急性肝功能衰竭患儿预后的相关因 素，对于病情估计、治疗策略的选择及预后的判 断等具有重要意义。本研究旨在探讨影响急性肝 功能衰竭患儿短期（6 个月）预后的相关因素，为 预后判定提供依据。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为2008年6月至2013年9月我院 PICU 住院的急性肝功能衰竭患儿 53 例，其中男 31 例（58％），女 22 例（42％），中位年龄为 2 岁（范围 2 个月至 14 岁）。 

急性肝功能衰竭诊断标准参照 Pediatric Acute  Liver Failure（PALF）研究组制定的标准 ^[4]：有 肝损伤的生化证据；病史中没有已知的慢性肝 脏疾病；维生素 K 不能纠正的凝血功能异常； 有肝性脑病并且国际标准化比值（International  Normalized Ratio, INR） ≥ 1.5 或者凝血酶原时间 （PT）≥ 15 s，不伴有肝性脑病者 INR ≥ 2 或者 PT ≥ 20 s。

53 例患儿根据预后分为存活组和死亡组。存 活组 21 例，包括经治疗后生命体征平稳，一般状 态良好，凝血机制恢复正常的患儿。死亡组 32 例， 包括住院过程死亡和自动出院时病情进一步恶化 后电话随访死亡的患儿。

53 例患儿中，病因分布为：毒蕈中毒 6 例； 鱼胆中毒 1 例；药物所致 10 例，其中对乙酰氨基 酚 6 例，尼美舒利 2 例，中草药 1 例，长期应用 静脉红霉素 1 例；服用保健品“海豹油”1 例；鸟 氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症 1 例；病毒感染 8 例； 肝豆状核变性 1 例；服用信那水 1 例；瑞氏综合 征 4 例；嗜血细胞综合症 2 例；18 例不明原因。 并排除胆道闭锁等发育异常导致的肝功能衰竭。 1.2　治疗方法

所有患儿入 PICU 后均给予常规内科治疗方 法，包括保护肝细胞、促进肝细胞再生、改善肝 脏血循环及提高氧供、调节微生态、调节免疫； 积极清除致病毒素减少毒物生成和吸收，对乙酰 氨基酚中毒所致急性肝衰竭患儿给予 N-乙酰基半 胱氨酸（NAC）治疗，病原学如 EB 病毒及单纯疱 疹病毒抗体阳性给予更昔洛韦治疗等；所有患儿 减少蛋白质摄入，予乳果糖口服降血氨；营养对 症支持治疗并维持水电解质酸碱平衡；防治可能 出现的并发症，如出血、脑水肿、感染等。41 例 患儿出现呼吸节律不整予机械通气辅助呼吸。

37 例患儿在综合治疗的基础上行非生物型人 工肝血浆置换（plasma exchange, PE）联合连续性 血液透析滤过（continuous veno-venous hemodialysis/ filtration, CVVHDF）治疗。血管通路采用常规局麻 下进行股静脉穿刺，单针双腔管置管术；使用意大 利制造 PRISMA 床边连续净化系统，血浆过滤器为 法国 Gambro Industries 生产的 GAMBRO 牌 Prisma  TPE2000 Set；持续透析加滤过滤器为法国 Gambro  Industries 生产的 GAMBRO 牌 Prismaflex M100 Set  或者 M60 Set；血液通路：均行股静脉双腔置管， 使用德国 Gambro Kathetertechnik Hechingen 公司生 产的 GAMBRO 双腔导管。置换液为自制配方：生 理盐水 3 000 mL+5% 葡萄糖注射液 1 000 mL+5％ 碳酸氢钠 250 mL+25％硫酸镁 3.2 mL+10％氯化钾 12 mL，每组使用置换液时外周静脉同时使用 10％ 葡萄糖酸钙 20 mL+5％葡萄糖注射液 20 mL。透 析液为 1.5% 透析液 2 000 mL+10% 氯化钾 6 mL， 可根据血清钾浓度调整氯化钾量。抗凝治疗： 应用床边活化凝血时间（ACT）监测，ACT 控制 在 150~180 s，用肝素持续抗凝，维持量 5~20 u/ (kg · h)，对于严重凝血功能障碍ACT 在控制范 围内或者超过控制范围的不应用抗凝治疗。置 换液速度为 10~15 mL/(m²  · min)，透析液速度为 5~10 mL/(m ²  · min)，血 流 速 度 为 3~5 mL/kg，单 次 PE+CVVHDF 治疗时间为 24~72 h。对在首次 治疗后 PT 及 INR 仍明显延长者，次日再次给予 PE+CVVHDF 治疗。 1.3　研究方法

本研究采用回顾性分析，收集患儿入 PICU 后肝脏生化、总胆红素、血氨、血糖、血常规、 PT、INR 等指标检测情况以及并发症（电解质紊乱、 消化道出血、肝性脑病）发生情况。回顾性分析 这些指标与急性肝功能衰竭患儿短期预后的关系。 1.4　统计学分析

应用 SPSS 19.0 统计软件进行数据处理和分 析。计量资料符合正态分布的以均数 ± 标准差 （x±s）表示，不符合正态分布的采用中位数（四 分位数间距）[P₅₀（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较 采用两独立样本t检验或 Mann-Whitney U检验； 计数资料以百分比表示，组间比较采用χ 2检验。 对涉及的相关因素进行单因素分析后，筛选出 P<0.05 的相关预后影响因素，采用逐步引入剔除 法进行多因素非条件 logistic 回归分析，P<0.05 为 有统计学意义。 2　结果 2.1　死亡组和存活组相关危险因素的比较

死亡组和存活组患儿 INR、血氨、血清白蛋 白及并发症肝性脑病、消化道出血、多器官功能 障碍等指标比较差异有统计学意义（P<0.05），见 表 1。

表 1(Table 1)

表 1　死亡组和存活组相关危险因素比较

表 1 死亡组和存活组相关危险因素比较

对筛选出的 6 项可能影响儿童急性肝功能衰 竭预后的因素，即 INR、血氨、血清白蛋白及并 发症肝性脑病、消化道出血、多器官功能障碍， 通过多因素 logistic 回归分析，显示血清白蛋白、 INR 值、肝性脑病为儿童急性肝功能衰竭预后的主 要影响因素（表 2）。

表 2(Table 2)

表 影响儿童急性肝功能衰竭预后的多因素 logistic 回归分析结果

表 2 影响儿童急性肝功能衰竭预后的多因素 logistic 回归分析结果

急性肝功能衰竭预后差、病死率较高，属于 儿科危重症，因此早期诊断、合理治疗、有效判 定疾病转归，降低危险因素发生率，对改善患儿 的预后具有积极的临床意义。目前为止没有可以 精确预测儿童急性肝功能衰竭预后的检查，也没 有大规模的长期儿童急性肝功能衰竭治疗后随访 的报道。儿童急性肝功能衰竭预后的影响因素较 多，临床和生化指标对于该病的预测也都有各自 的局限性，文献报道年龄、总胆红素、白蛋白、 凝血酶原活动度、尿素氮、肌酐、血钠、酶胆分离、 甲胎蛋白、白球蛋白比例（A/G）、AST/ALT 指标 对肝功能衰竭预后均有影响，但相关程度有一定 差异^[5]。不同原因引起的急性肝功能衰竭预后亦不 同^[6]。本研究通过 logistic 回归分析，消除各研究 因素之间的相互混杂，客观地反映了儿童急性肝 功能衰竭相关的危险因素。单因素分析发现血氨、 血清白蛋白、INR、并发症肝性脑病、消化道出血、 多器官功能障碍在存活组和死亡组间差异有统计 学意义。通过非条件 logistic 多因素回归方法进一 步分析，发现 INR、血清白蛋白、肝性脑病等 3 个 因素为影响急性肝功能衰竭短期（6 月）预后的主 要因素。

急性肝功能衰竭时肝脏合成、解毒、排泄和 生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，INR 和 白蛋白水平在不同方面反映了肝脏合成功能的下 降^[7,8]，另一方面由于肝脏的解毒及排泄功能障碍， 如血氨、硫醇、短链脂肪酸、酚类物质等神经毒 性物质不能有效地解毒和排泄，诱发或加重肝性 脑病的发生^[9]。

PALF 研究组对于急性肝功能衰竭的定义强调 了 INR，INR 的升高预测了患儿的出血倾向，也反 映了肝脏合成功能的下降。肝功能衰竭时 VII 因子 和 V 因子等凝血因子在肝细胞合成减少增加了出 血风险^[10]。文献报道急性肝功能衰竭患儿的 V 因 子浓度低于 50% 时为重症急性肝功能衰竭，具有 较高的病死率，在法国甚至是肝脏移植治疗的指 征^[11]。Bhaduri 等^[12] 报道在整个疾病过程中 INR 值越高预后越差，INR ≥ 4 的病死率是 86%，而 <4 的病死率为 27%。本研究中死亡组 INR 显著高 于生存组。INR 是反映肝功能的敏感指标，与肝脏 损害程度密切相关，INR 越高出血发生率及病死率 越高，预后越差。

血清白蛋白由肝脏细胞合成，半衰期一般 2~3 周左右，占血浆总蛋白的 2/3，在维持血浆胶体渗 透压和转运大分子方面起重要作用。肝损伤后其 病理变化为细胞的变性、坏死和（或）纤维化等， 肝功能衰竭时变性、坏死越重，即肝细胞炎症越重， 影响白蛋白的合成；肝供血不足，肝脏正常结构 遭到破坏，亦导致白蛋白合成减少，血清白蛋白 也下降，低白蛋白血症通常反映了肝损害严重， 白蛋白可作为判断肝脏合成功能的指标之一^[13]。 文献报道白蛋白水平的下降，患儿病情的严重程 度和病死率明显升高^[14]。本研究中，存活组和死 亡组白蛋白水平差异有统计学意义，对判断儿童 急性肝功能衰竭预后较有意义。

肝性脑病是肝功能严重障碍和（或）门体分 流术后发生的以代谢紊乱为基础，神经、精神症 状为主要表现的综合征，患儿可出现不同程度的 意识、智力、定向力、情感、行为以及精细运动 等改变。肝性脑病的死因包括脑水肿、颅内高压 和多器官功能衰竭。氨中毒学说一直被认为是肝 性脑病的主要发病机制，其他致病因素还包括炎 症反应、神经类固醇、氧化应激和锰中毒等^[15]。 儿童的急性肝功能衰竭诊断中肝性脑病不是不可 或缺的。Elinav 等^[16] 报道在急性肝损伤患者中未 并发肝性脑病者预后较好。Fichet 等^[17] 报道71例 ICU 肝性脑病患者，有 76% 的患者被给予格拉斯 哥昏迷评分（7.7±4），住院期间肝性脑病的病死 率高达 35%，1 年的病死率高达 54%。有文献报道 急性肝功能衰竭肝性脑病达到 3~4 期者，如果不 进行肝移植很难存活^[18]。

相关文献报道急性肝功能衰竭病因以及血液 净化疗法可能对预后存在影响^[19,20]，由于技术原因 本研究病例未进行肝脏活检，部分病例病因无法 明确，所以未能将病因纳入预后的影响因素分析； 另外，可能由于本研究病例数较少，是否接受血 液净化辅助治疗的患儿百分比在存活组与死亡组 间差异无统计学意义，这些是本研究的不足之处。

总之，影响急性肝功能衰竭预后的因素复杂 多样，急性肝功能衰竭患者的生存依赖于肝脏衰 竭的程度、肝细胞再生的能力、其他脏器的并发症、 肝性脑病的程度等。本研究显示血清白蛋白水平、 INR、并发肝性脑病是儿童急性肝功能衰竭预后的 主要影响因素。临床工作中需对肝脏功能进行动 态评估，早期采取有效的措施减少并发症的发生， 以期降低肝功能衰竭患儿的病死率。