2014, Vol. 16
2. 乌鲁木齐巿儿童医院血液科, 新疆 乌鲁木齐 830054
白血病是一种造血干/ 祖细胞发生恶性病变 的异质性造血系统肿瘤，以异常造血细胞的恶性 增殖、分化受阻、凋亡受抑并造成正常血细胞减 少为特征[1]。急性淋巴细胞白血病（ALL）是儿童 急性白血病中最常见的类型，目前减少复发，提 高白血病患儿的缓解率及无事件生存率，改善预 后，争取骨髓移植时间尤为重要。白血病的预后 与多种因素有关，如初诊年龄、白细胞计数、白 血病细胞MIC 分型、早期治疗反应及早期治疗后 微小残留病（MRD）水平等。目前化学药物治疗 仍是儿童白血病的首选治疗措施，而中药与化疗 药物联合治疗儿童白血病的研究尚不足，黄芪作 为传统中药被广泛应用于临床，现代药理认为： 黄芪对免疫系统包括非特异性免疫功能、体液免 疫、细胞免疫，对自然杀伤（NK）细胞以及对诱 生干扰素都有重要的影响；在机体代谢方面，有 延缓衰老和抗氧化作用，对核酸、环核苷酸、蛋 白质及其它代谢都产生不同程度的影响，并证明 黄芪有一定的造血功能和抗病毒作用及抗肿瘤作 用。本研究回顾性分析黄芪注射液对儿童ALL 近 期预后的影响，以提高儿童ALL 的临床疗效。
选取2009 年1 月至2012 年12 月于我院就诊 的ALL 患儿105 例为研究对象，均经骨髓细胞形 态学确诊（骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生 或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞 增生为主，原始+ 幼稚淋巴细胞必须≥ 30％）、 并进行细胞化学初诊、免疫分型及细胞遗传学检 查。将所有患儿随机分为治疗组（n=49）与对照 组（n=56），其中治疗组男21 例，女28 例，平 均年龄5.9±3.4 岁；对照组男27 例，女29 例， 平均年龄6.5±3.1 岁。两组患儿3 个月内未参加 其它临床研究，并由患儿家长签署黄芪注射液临 床应用研究使用知情同意书。
本试验采用随机、双盲、安慰剂对照研究的 随机对照试验，两组均采用2006 年全国小儿血液 病学术会议制定的《儿童急性淋巴细胞白血病诊 疗建议（第三次修订草案）》[2]，给予同种危险度 分型患儿相同的化疗方案。治疗组实施化疗的同 时给予静脉滴注黄芪注射液（成都地奥九泓制药 厂，国药准字Z51021776，10 mL/ 支，相当于黄芪 20 g），剂量为每日0.5~1.0 mL/kg，对照组用0.9% 氯化钠注射液进行替代输注（两组均用黑色瓶罩 及棕色输液器），至诱导缓解治疗结束。所有患 者在外周血白细胞计数<1×109/L 时，给予粒细胞 集落刺激因子至白细胞计数>1×109/L； 在血红蛋 白<60 g/L 时，给予输注悬浮红细胞；在血小板计 数<20×109/L 或有严重出血时，给予输注单采血 小板。
检测并评价治疗组与对照组患儿相关预后 指标及缓解情况；同时采用四色多参数流式细胞 仪检测两组患儿诱导缓解治疗第19 天以及两组 B-ALL 患儿诱导缓解治疗结束达完全缓解（CR） 时患儿MRD 水平，比较组间患儿MRD ≥ 10-4 的 发生率。
临床危险度分型判 断标准根据2006 年的《儿童急性淋巴细胞白血 病诊疗建议（第三次修订草案）》判断标准[2]。 （1）低危型：不具备以下任何1 项危险因素者： ①年龄在<12 个月的婴儿白血病或≥ 10 岁的年长 儿童。②诊断时外周血白细胞计数≥ 50×109/L。 ③诊断时已发生中枢神经系统白血病（CNSL）或 睾丸白血病（TL）者。④免疫表型为T 细胞白血 病。⑤不利的细胞遗传学特征：染色体数目为<45 的低二倍体，t（4；11）/MLL-AF4 融合基因或其 他MLL 基因重排， 或t（9；22）/BCR-ABL 融合 基因异常。⑥早期治疗反应不佳者：泼尼松诱导 试验［60 mg/（m2·d），×7 d］第8 天，外周血 幼稚淋巴细胞≥ 1×109/L，定为泼尼松不良效应者 （PPR）；和（或）标准方案联合化疗（包括泼尼 松诱导试验）第19 天骨髓幼稚淋巴细胞>5% 者。 ⑦初治诱导缓解治疗失败（标准诱导方案联合化 疗6 周未获CR）。（2）中危型：具备以下任何1 项或多项者：①年龄≥ 10 岁；②诊断时外周血白 细胞计数≥ 50×109/L；③诊断时已发生中枢神经 系统白血病（CNSL）和（或）睾丸白血病（TL）； ④免疫表型为T 细胞白血病；⑤染色体数目为<45 的低二倍体，或具有t（12；21）、t（9；22）核 型以外的其他异常染色体核型，或t（4；11）以 外的其他MLL 基因重排。（3）高危型：具备以下 任何1 项或多项者：①年龄<12 个月；②诊断时 外周血白细胞计数≥ 100×109/L；③染色体核型为 t（9；22），有BCR-ABL 融合基因；或染色体核 型为t（4；11），有MLL-AF4 融合基因；④早期 治疗反应不佳者；⑤初治诱导缓解治疗失败。
疗效评定标准包括：（1）CR：临床症状消失， 生活正常或接近正常；外周血象示Hb≥110 g/L（男） 或≥ 100 g/L（女），中性粒细胞绝对值≥ 1.5×109/L， PLT>100×109/L，外周血分类无白血病细胞；骨髓 象示原+ 幼稚淋巴细胞<5%，红细胞和巨核细胞 系列正常。（2）部分缓解（PR）：骨髓象示原+ 幼稚淋巴细胞<5%~20%；或临床症状、血象中有 一项未达CR 者。（3）未缓解：未达PR 者。
采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行统计学分 析，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用 χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
49 例治疗组患儿中，FAB 分型：ALL-L1 19 例， ALL-L2 22 例，ALL-L3 8 例；免疫学分型：B 细胞 型 45 例，T 细胞型 4 例；临床危险度分型：高危 型24 例，中危型7 例，低危型18 例。56 例对照 组患儿中，FAB 分型：ALL-L1 18 例，ALL-L2 27 例， ALL-L3 11 例；免疫学分型：B 细胞型54 例，T 细 胞型2 例；临床危险度分型：高危型28 例，中危 型7 例，低危型21 例。
根据参考文献[2]，比较治疗组与对照组患儿 性别、年龄、初诊白细胞计数、FAB 分型、泼尼松诱导试验结果、免疫分型、预后有关遗传学 特征等7 个与预后相关因素的分布差异，结果上 述7 个因素在组间分布差异均无统计学意义（均 P>0.05），见表1。
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表 1两组各预后因素分布的比较 [ 例（%）] |
105 例初诊的ALL 患儿中，CR 83 例，PR 或 未缓解22 例，CR 率为79.0%。其中，治疗组CR 40 例，PR 或未缓解9 例，CR 率为82%； 对照 组CR 43 例，PR 或未缓解13 例，CR 率为77%， 两组CR 率比较差异无统计学意义（χ2=0.371， P=0.543）。且不同临床危险度分型患儿在两组间 的CR 率差异亦均无统计学意义（均P>0.05）， 见表2。
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表 2不同分型患儿在两组间完全缓解率的比较 [ 例（%）] |
诱导缓解治疗第19 天时， 治疗组MRD<10-4 15 例， ≥ 10-4 34 例； 对照组MRD<10-4 3 例， ≥ 10-4 53 例， 对照组 MRD ≥ 10-4 的发生率（95%）高于治疗组（69%， χ2=11.735，P=0.001）。对照组高危型和低危型 患儿MRD ≥ 10-4 的发生率均高于治疗组（ 均 P<0.05），而中危型患儿MRD ≥ 10-4 的发生率在 两组间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
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表 3诱导缓解治疗第19 天时两组患儿不同MRD 水平发生率的比较 [ 例（%）] |
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表 4诱导治疗结束时两组B-ALL 患儿达CR 时不同MRD 水平发生率的比较 [ 例（%）] |
儿童ALL 的不同危险度分型决定了不同的治 疗方案，而危险度分型是根据儿童ALL 预后确切 相关的危险因素划分的，与儿童ALL 预后确切相 关的危险因素包括年龄、诊断时外周血白细胞计 数、诊断时已发生CNSL 或TL 者、免疫表型为T 细胞白血病、不利的细胞遗传学特征[ 染色体数目 为<45 的低二倍体，t（4；11）/MLL-AF4 融合基 因或其他MLL 基因重排，或t（9；22）/BCR-ABL 融合基因异常]、早期治疗反应不佳者、初治诱导 缓解治疗失败等。MRD 是指白血病经治疗达到CR 后用传统方法不能测出来，体内微量残留的白血 病细胞以及和复发有关的白血病细胞。患儿体内 MRD 数量是决定是否复发的关键因素，具有重要 的预后价值[3]。无论在诱导期、缓解早期和维持治 疗过程中，MRD 阳性均意味着高度的复发风险， 尤其是MRD>0.1％的患儿[4]。大量临床研究已证 实儿童ALL 诱导治疗后存在高水平的MRD，则复 发的可能性极大，预后较低水平MRD 患者差，即 使诊断时并不具有高危因素的ALL 也有同样的结 果。
黄芪为常用的补气之药，含有多糖、甙、黄 酮和多种微量元素，具有“扶正固本”，“补中益气” 等多种药理作用[5]。黄芪注射液可减轻化疗对急性 白血病患儿骨髓造血功能的抑制，促进造血功能 恢复，提高细胞免疫功能。黄芪与化疗药物相配 合能明显减轻化疗患者消化道副反应，改善气虚 症状，有效保护骨髓造血功能，缩短骨髓受抑时间， 增强细胞免疫功能，显著提高白血病患者生存质 量。近年来，黄芪抗肿瘤作用的研究报道较多[6, 7, 8]。 黄芪多糖在体外体内实验都显示出其一定的抗癌 效果，可抑制多种肿瘤细胞的增殖和诱导其凋亡。 黄芪多糖以浓度依赖性的方式，通过抑制EC9706 细胞增殖和诱导其凋亡而发挥抗肿瘤作用，此过 程中，黄芪多糖明显降低了EC9706 细胞中bcl-2 蛋白的表达，并提高了bax 蛋白的表达，可以推断， 通过降低bcl-2/bax 表达比例而诱发线粒体凋亡途 径是黄芪多糖促进食管癌EC9706 细胞凋亡的一 个重要机制[9]。黄芪总苷可以抑制白血病NB4 细 胞增殖并可以诱导其凋亡，具有体外抗白血病效 应[10]。黄芪具有抗肿瘤的作用及抗白血病效应、 以及免疫清除MRD 等作用。
本研究结果提示诱导缓解治疗第19 天时，治 疗组总的MRD 水平及高危型、低危型患儿MRD 水平均低于对照组，提示黄芪联合化疗药物较单 纯化疗明显降低白血病患儿MRD 水平，提示黄 芪联合化疗药物可增强抗肿瘤作用。目前黄芪在 抗肿瘤治疗中的研究较广泛，田庆锷等[11] 报道： 黄芪对肿瘤细胞周期、血管生成、凋亡相关蛋白 bcl-2 端粒酶活性、信号转导等都有影响，并通过 促进TNF-α 和IFN-γ 的产生，增强机体免疫功 能而实现其抗肿瘤作用。而体外实验研究表明， 黄芪单独或联合化疗药具有抗肿瘤作用，其机制 可能为与抑制肿瘤血管生成和促进细胞凋亡、增 强小鼠细胞免疫水平、影响机体氨基酸代谢等有 关，并能降低化疗药的毒副作用。目前黄芪抗肿 瘤机制的研究仍不完全明确，仍需长期、大量、 深入的研究。
本研究中中危型患儿MRD ≥ 10-4 的发生率在 治疗组和对照组中差异无统计学意义，考虑与两 组中危型ALL 患儿样本量太少有关，需增加样本 含量避免误差，进一步研究。
综上所述，本研究回顾性分析黄芪注射液对 儿童ALL 近期预后的影响，研究结果发现黄芪注 射液联合化疗可增强抗肿瘤作用，从而改善近期 预后，提高了儿童ALL 的临床疗效。其作用机制 仍需进一步研究，黄芪作为传统中药已被广泛应 用于临床，但在恶性血液病的应用仍需更多有力 的试验依据。
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