病例1：女，34 个月，因间断发热、咳嗽伴 面色苍白半月余入院。否认结核病史及接触史。 体查：重度贫血貌，全身未见出血点。颈部及右 侧腹股沟可触及1.2 cm×1.0 cm 大小淋巴结，质韧， 活动度可，无触痛。咽充血，双肺听诊呼吸音粗。 腹软，肝肋下约6.0 cm，脾肋下约4.5 cm，质韧、 边缘钝。入院查血常规：WBC 26.8×109/L，NE 0.09×109/L，RBC 1.98×1012/L，HB 59 g/L，PLT 60×109/L；骨髓象：急性淋巴细胞白血病（ALL） 骨髓象；免疫分型：异常B 系淋巴细胞；染色体 正常；融合基因阴性。临床诊断：ALL（B 细胞型）。 给予儿童ALL 2006 方案化疗，泼尼松试验反应良 好。第19 天复查骨髓象为完全缓解。第21 天， 患儿出现发热（38.0℃左右），偶咳，颜面、躯干 出现皮肤包块，伴疼痛感。体查：颜面及躯干共 可见3 个红色包块，直径约0.5~0.8 cm，位置表浅， 触痛明显，皮温不高。血常规：WBC 0.5×109/L， NE 0.09×109/L，RBC 2.37×1012/L，HB 70 g/L， PLT 49×109/L。考虑皮肤感染多由葡萄球菌所致， 给予抽血行血培养、暂停化疗处理，泼尼松在 1 周内减停，加强支持疗法，并加用万古霉素与头 孢吡肟经验性抗感染治疗3 d，患儿皮肤感染未见 好转，调整为美罗培南、万古霉素及伏立康唑联 合抗感染治疗，然而皮肤仍有新发包块出现，且 原有包块逐渐增大，其中最大达2.5 cm×1.5 cm， 表面红肿、破溃。两次血培养未见细菌和真菌生长； 真菌D- 葡聚糖检测阳性。行颜面包块切开引流， 做脓汁培养可见毛霉菌生长；右侧臀部皮肤包块 活检病理回报为变性坏死的皮肤及皮下组织内可 见真菌菌丝（图1），符合毛霉菌感染改变。因 毛霉菌感染常可侵袭多脏器，故行全身影像学检 查。头颅及腹部CT 扫描未见异常，肺部CT 平扫 示右肺下叶胸膜下区见一结节样高密度影，大小 约0.7 cm×0.5 cm（图2），符合肺部毛霉菌感染 的影像学改变。结合患儿强力抗细菌治疗无好转 且继续进展及病理改变，临床确诊为毛霉菌感染。

换用两性霉素 B 脂质体（每日0.1 mg/kg） 静脉滴注，1 周后逐渐加量至 5 mg/kg 维持用 药。同时停用万古霉素，用药期间监测肝肾功 能、血离子。治疗 2 d 后，原有包块缩小，触痛 减轻，无新发包块，患儿皮肤感染得到控制。

治疗2 周后复查肺部CT 示高密度影较前吸 收，3 周后除颜面残余一处皮肤包块外，其余均消 退，共用药 4 周。停药 1 个月后，再次复查肺部 CT 示病灶已吸收。

病例2：男，4 岁，因间断发热半月余，皮肤 出血点2 d 入院，否认结核病史及接触史。体查： 中度贫血貌，皮肤可见散在出血点。颈部及双侧腹 股沟可触及1.0 cm×1.0 cm 大小淋巴结，质韧、活 动度可、无触痛。双肺听诊呼吸音略粗。腹软，肝 肋下约6.0 cm，脾肋下未触及。入院血常规：WBC 52.6×109/L，NE 0.10×109/L，RBC 2.68×1012/L， HB 69 g/L，PLT 19×109/L；骨髓象：ALL 骨髓象； 免疫分型：异常B 系淋巴细胞；染色体正常；融 合基因阴性。临床诊断：ALL（B 细胞型）。给予 儿童ALL 2006 方案化疗。泼尼松试验反应良好。 化疗第17 天，患儿开始出现颜面部水肿，鼻塞及 流涕，无发热。体查：颜面部水肿，右侧鼻腔黏 膜水肿，可见黄绿色分泌物，口腔硬腭处可见黏 膜坏死区，双肺呼吸音清，未闻及罗音，神经系统无异常。血常规：WBC 0.50×109/L，NE 0.02×109/ L，RBC 3.38×1012/L，HB 102 g/L，PLT 21×109/L。 真菌涂片（鼻拭子）：未查到真菌菌丝及孢子。 一般细菌涂片（鼻拭子）：可见革兰阴性球菌和 革兰阳性球菌。G 试验为阴性。多次血培养及分泌 物培养结果均为阴性。鼻窦CT 平扫：双侧上颌窦、 筛窦、蝶窦炎症；双侧下鼻甲、鼻中隔黏膜增厚， 考虑炎性所致；右侧颌面、鼻根及鼻前庭软组织 改变，无骨质破坏。同时行鼻黏膜坏死组织活检。 治疗上暂停化疗，加用粒细胞集落刺激因子，给 予舒普深、万古霉素及伏立康唑经验性联合抗感 染治疗，患儿症状无改善，颜面部水肿较前加重。 病理结果回报（图3）：大部分为变性组织及炎性 渗出物，表面附真菌，伴变性，菌丝略粗，偶见 近直角分支，排列杂乱，但孢子较多，考虑为毛 霉菌感染。肺部CT 扫描（图4）：双肺各叶炎症， 考虑真菌感染可能性大。故临床确诊为毛霉菌感 染。换用两性霉素B 脂质体治疗（用法同病例1）， 监测肝肾功能、血离子。用药第2 天患儿颜面部 水肿减轻，仍有鼻塞及流涕症状，硬腭坏死区面 积未扩大。治疗2 个月，病情明显好转，复查肺 部CT 提示病灶逐渐吸收，但被毛霉菌感染的组织 出现坏死和脱落，形成瘘道（图5）。

　　 讨论：毛霉菌病临床少见，病死率高^[1]，多 发生于糖尿病、白血病、恶性肿瘤、器官移植、 粒细胞缺乏症（>10 d）、长期应用免疫抑制剂及 糖皮质激素患者，临床分鼻脑型、肺型、皮肤型、 胃肠型及播散型5 种类型，其中肺型毛霉菌感染 在血液系统恶性疾病患儿中最常见^{[2, 3]}。本文2 例 患儿均为ALL 诱导化疗、骨髓抑制、粒细胞缺乏 期感染，出现发热、皮肤包块及鼻塞、流涕、颜 面水肿，鼻腔黏膜感染及骨质破坏。经病理活检 诊断为毛霉菌病，为播散型，累及部位为皮肤、 肺部及鼻窦。毛霉菌病症状不典型，体征无特异性， G 试验或GM 试验检查为阴性，影像学表现与曲霉 菌相似，临床诊断困难，依靠组织活检及真菌培 养方可确诊。本文2 例患儿在怀疑真菌感染的初 期均多次行涂片镜检、病原体培养及血清学检测， 确诊毛霉菌感染的依据不足，其中病例1 患儿G 试验结果为阳性，考虑可能治疗过程中药物影响 而出现假阳性结果，后来行组织活检及分泌物真 菌培养确诊。

毛霉菌病的治疗有3 个方面：一是早期诊断， 逆转或减少潜在的危险因素；二是抗真菌治疗； 三是外科清创术^[4]。逆转或减少潜在危险因素的手 段包括暂停化疗，纠正粒细胞减少及缺乏，尽量 避免糖皮质激素的应用。目前抗毛霉菌病药物首 选两性霉素B 脱氧胆酸盐和两性霉素B 脂质体， 但其副作用大，可出现肾毒性及顽固性低钾血症， 用药期间需监测肾功能及血离子。其他常用药物 中，只有泊沙康唑对毛霉菌感染有效，用于毛霉 菌感染的二线治疗及挽救治疗；有个案报道伊曲 康唑对毛霉菌感染有效^[5]，其有效性需进一步评 估；伏立康唑对毛霉菌不敏感，部分报道认为其　　 可增加毛霉菌患病风险。本文2 例患儿早期用伏 立康唑治疗后症状无改变，病情未得到控制，但 后期均使用伏立康唑口服继续治疗，并未出现感 染加重及反复。其他治疗方案：铁螯合剂、G-CSF/ GM-CSF、高压氧治疗等均被证实具有抗真菌作用， 与两性霉素B 联合应用可提高治疗效果^{[6, 7, 8]}，可作 为辅助支持手段。外科清创：应作为鼻脑型与皮 肤及浅表组织感染的基础治疗手段，然而白血病 患儿往往因血常规处于骨髓抑制期及不能配合等 原因，外科清创困难。抗毛霉菌治疗的疗程目前 尚无明确标准，应根据临床症状及实验室检查等 结果综合判断，建议对持续免疫抑制治疗的患儿 长期采取相关预防措施^[9]。