中国当代儿科杂志  2014, Vol. 16 Issue (2): 185-189   PDF    
引用本文
张艳, 康传媛, 赵兴蓉等.家长培训合并哌醋甲酯治疗对注意缺陷多动症障碍患儿家庭关系的影响[J]. 中国当代儿科杂志, 2014, 16(2): 185-189.  
ZHANG Yan, KANG Chuan-Yuan, ZHAO Xing-Rong et al. Effect of parent training in combination with methylphenidate treatment on family relationships for children with attention deficit/hyperactivity disorder[J]. CJCP, 2014, 16(2): 185-189.   
家长培训合并哌醋甲酯治疗对注意缺陷多动症障碍患儿家庭关系的影响
张艳,康传媛 ,赵兴蓉,宣煦,丁凯景,刘瑞湘,王艳娇,杨润许,李雪蓉,万帅    
昆明医科大学第一附属医院精神科, 云南 昆明 650032
收稿日期：2013-8-11，修改日期：2013-11-26
基金项目：云南省卫生厅卫生系统学科带头人培养计划项目（D-201238）；2012 云南省卫生科技计划项目（2012ws0008）；昆明医学院“十二五”校级重点建设学科（精神病与精神卫生学）。
作者简介：张艳，女，硕士研究生。
通讯作者：康传媛，女，副教授。
摘要：目的 了解家长培训合并哌醋甲酯治疗对注意缺陷多动障碍（ADHD）患儿家庭关系的干预效果。方法 对59 例ADHD 患儿家长进行为期5 周的家长培训，在培训前后使用Conners 儿童行为问卷（父母用）、ADHD 和对立违抗障碍（ODD）症状分级父母评量表、照料者压力问卷、亲子关系自评量表、儿童自我意识量表等进行评估。结果 和基线相比，培训后Conners 儿童行为问卷总分、品行问题及焦虑因子分下降，ADHD症状分级父母评量表各因子分（注意缺陷、多动、冲动）和对立违抗行为均有下降，照料者压力问卷总分下降，亲子关系自评量表总分、儿童自我意识量表总分以及躯体外貌属性、智力和学校行为因子分提高，以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 ADHD 患儿家长培训能促进亲子间发展良好关系，减轻家长育儿压力。
关键词： 注意缺陷多动障碍     家长培训     亲子关系     育儿压力    
Effect of parent training in combination with methylphenidate treatment on family relationships for children with attention deficit/hyperactivity disorder
ZHANG Yan ,KANG Chuan-Yuan, ZHAO Xing-Rong, XUAN Xu, DING Kai-Jing, LIU Rui-Xiang, WANG Yan-Jiao, YANG Run-Xu, LI Xue-Rong, WAN Shuai     
Department of Psychiatry, First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China
Abstract: Objective To investigate the effect of parent training combined with methylphenidate treatment on family relationships in children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Methods Fifty-nine parents of children with ADHD under methylphenidate treatment participated in a modified 5-week training program. The intervention effect was evaluated using the Conners Parent Symptom Questionnaire, ADHD Rating Scale-IV Home Version (ADHD-RS-IV Home Version), Caregiver Strain Questionnaire, Parent-Child Relationship Self-rating Scale and Piers-Harris Children's Self-Concept Scale. Parents also completed the training satisfaction survey before and after the intervention. Results After the 5-week parent training, compared with the baseline values, total scores of Conners Parent Symptom Questionnaire and scores of conduct problems and anxiety significantly decreased, and scores of attention deficit, hyperactivity, impulsivity and oppositional defiant behaviors of ADHD-RS-IV Home Version, and Caregiver Strain Questionnaire total scores were all significantly decreased (P<0.05), while total scores of the Parent-Child Relationship Self-Rating Scale and Piers-Harris Children's Self-Concept Scale were significantly increased (P<0.05). Conclusions Modified 5-week parent training program may improve parent-child relationship and reduce parenting stress in ADHD families.
Key words: Attention deficit hyperactivity disorder     Parent training     Parent-child relationship     Parenting stress    

注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）是儿童期最常见的精神障碍 之一，主要表现为与年龄不相称的注意力易分散， 不分场合的过度活动，并伴有认知障碍和学习困难，而患儿的智力正常或接近正常。患有ADHD 的孩子通常在人际交往、情绪、行为等方面均存 在不同程度的障碍，这不仅影响到了患儿的社会 交往，甚至导致家长育儿压力增加[1]，使亲子间关 系不良[2]。上世纪60 年代由美国Hanf 医生创立， Barkley 医生扩展的父母培训八步法被广泛运用， 并被证明能有效改善孩子的多动冲动及对立违抗 行为[3, 4]，但其对家长育儿压力和亲子关系的干预 效果目前尚无明确报道。原Barkley 八步培训法培 训时间长，且某些内容可能会存在文化不适应性， 故本研究拟以Barkley 家长培训八步法为基础，将 其核心内容精简为五次课程，适当调整培训内容， 并纳入多种评价工具，以探讨其对家庭关系和亲 子关系的干预效果。

1　资料与方法
1.1　研究对象

本研究为自身前后对照设计，对象来源于昆 明医科大学第一附属医院2010~2011 年在精神科 门诊就诊的ADHD 患儿及其家长共62 例，以美 国《精神障碍诊断与统计手册（第 4 版）》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV,DSM-IV）中ADHD 的诊断原则为标准，由一 名副高职称儿童精神科医师接诊，通过询问病史、 体检、量表初筛及智力和认知检查作出临床诊断， 再经另一名主治医师与家长通过儿童临床诊断性 会谈量表[5, 6] 进行半定式访谈核实ADHD 诊断、分 型以及其他共患疾病。

排外存在以下情况者：（1）儿童青少年期 的其他发育、精神与行为障碍，如精神发育迟滞 （IQ<70 分）、特殊发育障碍、广泛性发育障碍等； （2）共患情绪障碍；（3）存在哌甲酯治疗的禁 忌症，如抽动障碍、青光眼，或患有高血压、哮喘、 心功能不全、快速心律失常、癫癎等疾病者。 参加培训者为与确诊患儿长期生活在一起并 负责主要照顾患儿及至门诊接受治疗的家长。所 有家长均签署知情同意书。

1.2　研究方法

入选的患儿予以哌醋甲酯每日0.2 mg/kg 起始 治疗，第四天滴定至每日0.4 mg/kg，第八天滴定 至每日0.6 mg/kg，此后，分别在1 周末、2 周末、 4 周末、6 周末及8 周末评定患儿症状和不良反应 的情况。当最大剂量维持治疗超过8 周，且家长 反映患儿注意缺陷、以及多动冲动症状在近4 周 来无明显改善时，遂在继续药物治疗的同时合并 家长培训。

本研究以Barkley 的家长培训八步法为基础， 结合目前我国社会生活的实际，将培训时间精简 为5 周，每周进行1.5~2 h 培训时间。主要培训内 容为：（1）简介ADHD 的疾病性质，阐述孩子为 什么不听话；（2）建立亲密关系，使用正确的关 注技巧和培养孩子的服从性；（3）代币制度，系 统地鼓励及奖励；（4）如何恰当地处理不合意行为， 运用“冷板凳”技巧；（5）在学校及公共场合如 何管理孩子。

为提高培训效果采取了以下措施：每次培训 授课时间在1/3 以下，剩余时间进行角色扮演、案 例分析、小组讨论等活动加深家长对培训内容的 理解；每次培训结束时将培训内容制成纸质资料 发放给家长便于进一步学习和复习，并安排家庭 练习以强化教学效果；每次培训前预留10~15 min 与家长进行交流，了解家长在实践过程中遇到的 问题并进行指导。

1.3　评估工具
1.3.1　Conners 儿童行为问卷（父母）

　　使用 1978 年修订版，共有 48 个条目，包括品行问题、 学习困难、心身障碍、冲动多动、焦虑和多动指 数共6 个因子，基本上概括了儿童常见的行为问 题，其信度及效度已经过较广泛的检验，能满足 一般需要。该量表采用四级（0、1、2、3）评分法， 评分越高说明相应症状越明显[7]。

1.3.2　ADHD 症状分级父母评量表　

　根据DSMIV 中ADHD 的诊断标准编制而成，由患儿父母填 写。量表共18 个条目，采用 0~3 分的4 级评分， 评分越高，说明相应的症状越严重。其中1~9 项 得分总和为注意缺陷分；10~18 项得分总和为多动 冲动分。根据DSM-IV 标准自编9 个项目的对立违 抗（Oppositional Defiant Disorder，ODD）症状量表， 反映患儿过去1 周在家中对立违抗情况[8]。

1.3.3　照料者压力问卷

　　该量表于2001 年由北 京大学精神卫生研究所引入国内使用。该量表共 21 个条目从总体上评估家长的育儿压力，每个条 目均1~5 的5 级评分，家长自评总分越高，说明压力更大[9]。

1.3.4　亲子关系自评量表

　　本量表由20 个条目 组成，采用1~5 分的5 级评分法，家长自评总分 越低，说明亲子关系越差。总分在60 分以下，说 明亲子关系存在危机，60~80 分之间，表示亲子关 系良好，80 分以上为比较好[10]。

1.3.5　家长对培训效果主观评价量表培训前/ 后 调查

　　采用自编的对家长培训的主观评定量表， 内容设计包括家长是否对孩子的教育感到苦恼、 孩子的不良行为是否影响到家庭生活以及对培训 是否满意等多个方面，按照“从来没有”“有时”“经 常”“总是如此”评定。

以上量表均由参加培训的家长亲自完成。

1.3.6　Piers-Harris 儿童自我意识量表

　　本量表 共有80 个条目，包含行为问题、学校和智力情况、 躯体外貌、焦虑、合群、幸福和满足因子共6 个 分量表。由儿童根据指导语自行完成。每一项均 规定了“是”或“否”的标准答案，得分越高表 明该分量表评价好，而总分高说明儿童的自我意 识水平高[11]。

1.4　统计学分析

培训前后均需完成上述评估，以及一般情况， 均录入Epidata 软件建立数据库。采用SPSS 17.0 软件进行数据统计分析。计量资料用均数± 标准 差（x±s）表示，培训前后比较采用配对样本的 t 检验，计数资料采用χ2 检验。P<0.05 为差异有统 计学意义。

2　结果
2.1　一般资料

入组ADHD 患儿年龄为6~14 岁，平均年龄 10.0±1.7 岁，共有59 例患儿家长完成全部课程， 其中<8 岁4 例，8 岁~ 51 例，≥ 12 岁4 例。3 例 因课程与家长工作时间冲突而放弃培训。参加培 训的家庭中，儿童男女性别比例为4.4 : 1，男生48 例，女生11 例，总病程最短为1 年，最长8 年。 所有患儿中I 型（注意缺陷型）共18 例，C 型（混 合型）共41 例，无HI 型（多动冲动型）。其中 有4 位家长与患儿为祖孙关系，9 个家庭为父母双 方共同参加培训，其余46 例均为父亲或母亲单独参加培训。 2.2　家长培训对Conners 儿童行为问卷分值的影响 培训后Conners 儿童行为问卷总分、品行问题 及焦虑因子分下降，差异有统计学意义，其余因 子分差异无统计学意义，见表1。

表 1表1　培训前后Conners 儿童行为问卷各因子分与总分比较
2.3　家长培训对ADHD 症状评分的影响

培训后ADHD 症状分级父母评量表中注意缺 陷、多动、冲动、对立违抗行为分数较培训前均 有下降，且差异均有统计学意义，见表2。

表 2培训前后ADHD 症状分级父母评量表比较
2.4　家长培训对照料者压力的影响

培训后照料者压力问卷总分较培训前下降， 差异有统计学意义（42±10 vs 47±15，t=3.59， P<0.001）。

2.5　家长培训对亲子关系的影响

培训后亲子关系自评量表总分较培训前有 提高，差异有统计学意义（67±13 vs 61±13，t= -3.98，P<0.001）。

2.6　家长培训对儿童自我意识的影响

培训后儿童Piers-Harris 儿童自我意识量表总 分、躯体外貌属性（Ⅲ）及智力和学校行为（Ⅱ） 因子分提高，差异有统计学意义，其余因子分差 异无统计学意义，见表3。

表 3培训前后儿童自我意识量表比较 　（n=59，x±s）
2.7　家长对培训效果的评价

培训后各分值均有不同程度改变，差异有统 计学意义，见表4。

表 3家长对培训效果的评价　[ 例（%）]

此外，培训后85% 的家长感觉此次培训对教 育孩子比较有帮助，97% 的家长感觉此套方法不 难掌握，97% 的家长感到比较满意。

2.8　年龄和ADHD 分型对家长培训效果的影响

比较<8 岁，8 岁~，≥ 12 岁各年龄组以上 量表得分，差异均无统计学意义（均P>0.05）。 比较ADHD 不同分型患儿以上量表得分，Conners 儿童行为问卷的冲动多动因子培训后，I 型减分大 于C 型（t=-4.717，P<0.001），而儿童自我意识 量表合群因子（因子V）培训后C 型增分大于I 型 （t=-2.286，P=0.027），余量表得分差异均无统 计学意义（P>0.05）。

3　讨论

研究表明，ADHD 儿童家庭中，成员之间缺 乏感情交流，亲子关系不良，而愤怒、攻击等矛 盾性大于正常家庭[12]。因此，家长会对ADHD 儿 童的多动、冲动等行为多采取如严厉惩罚、拒绝 和否认的教养方式，缺乏理解和宽容，结果导致 患儿不良行为加剧[13]，甚至影响亲子关系[2]。国 内研究显示，对家长进行干预后，家庭成员间的 情感表达增加，父母的教养方式也发生改变[14]。 但家长培训对于家庭亲子间关系的作用未见报道。 本研究中，通过培训，家长了解ADHD 疾病的本质， 能充分理解和接受孩子的处境，了解孩子的某些 行为是能力达不到的表现，而不是故意与父母“作 对”，因此对孩子的一些不良行为采取更为宽容 的态度，更多地发现孩子的优点，并且学到与孩 子沟通的技巧，对于不能有效管教孩子的担心也 有减少。亲子关系在培训后有了明显改善，提示 系统性家长培训可以促进亲子间发展良好关系。

ADHD 患儿家长比正常儿童的家长承受着更 大的育儿压力[15]，其压力除来自儿童的不良行为 之外[1, 16]，还来自于家长自身的心理情绪问题[17]。 与以往国内外研究结果一致，家长培训不仅可以 有效减少患儿的不良行为、改善家庭功能，还能 减轻家长的育儿压力[18]。其原因可能是通过培训， 家长逐渐发自内心地接纳孩子，发现孩子的优点 和独特性，改变以往看待孩子的消极态度；同时 家长学会有效管理患儿不良行为的方式，感到孩 子变得“听话”，孩子多动、冲动及对立违抗行 为均有减少，使得亲子关系进入良性循环；并且 家长意识到了负性情绪在育儿中的破坏性作用， 从而开始积极调节自身情绪状态。

儿童自我意识反映了儿童对自己在环境和社 会中所处地位的认识，也反映评价自身的价值观 念[11]。自我意识的发展对儿童人格的完善有着巨 大的影响。研究发现，ADHD 患儿自我意识水平 普遍低于正常儿童，对自己负面看法过多，缺乏 自信[19]。培训后结果显示，儿童在躯体外貌属性 及智力和学校行为的评分上较培训前有增加。这 反映了当家长给予孩子更多的表扬、鼓励和支持 时，孩子会逐步改变对自己的负面评价，表现得 更为自信。另外，有研究发现自我意识水平低的 儿童家庭环境中缺少情趣和活力，家庭氛围紧张， 不能和睦相处[20]。如前所述，系统性家长培训能 促进亲子关系融洽，也提示良好的家庭环境能促 进儿童自我意识水平的提高。

本研究未发现患儿年龄对家长培训效果的影 响，但因样本量小，还需扩大样本再进行探索。 ADHD 分型会影响家长培训效果，培训后I 型儿童 冲动多动行为减轻明显，C 型儿童合群程度改善明 显，提示不同分型的儿童可能在不同的方面受益 更多，但这一结论还需进一步验证。

本研究在设计中考虑了以下两点因素，首先， 被试者均为经过哌醋甲酯标准滴定治疗、近4 周 症状无进一步改善的患儿，保证了患者状况的同 质性，避免因服药情况不一而导致疗效评估有药 物因素混杂，能够相对单纯地反映培训的效果。 其次，根据以往的培训经验和当前社会生活实际， 为保证家长能全程完成培训，我们将培训精简为5 周，同时调整了培训内容，使之更符合国情，并 在培训中尽量采用互动和交流式的培训方式。在 培训后的反馈中，家长们对培训普遍感到满意， 认为培训方法不难操作，说明修改后的家长培训 内容及方法易于被接受，干预效果较好，在当前 社会状况下值得推广。

然而，本研究依然存在不足之处。有家长反映， 对于年龄稍大的孩子，“代币制度”及“冷板凳” 可能不太适用。对于学校行为的监管这部分内容 来说，一些家长表示要取得老师的配合存在困难， 因此建议开展包括针对ADHD 患儿以及深入学校 教育的认知行为干预。此外，在临床实践中想真 正实施随机双盲对照试验非常困难，故本研究未 设立单纯家庭治疗及单纯药物治疗对照，有待于 今后进一步以明确家长培训的疗效，并需随访观 察培训的远期效果。

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