结核病接触史在筛查、诊断儿童结核病的过 程中是相当重要的，包括家庭接触和日常活动环 境接触。活动性肺结核患者咳嗽、喷嚏排出的结 核杆菌播散到空气中，悬浮于飞沫核。任何年龄 段的健康人吸入病菌或尘埃中的痰干燥结核杆菌 后均可能致病，尤其对免疫力低下的儿童发病率 较高；其他途径如饮用带菌的牛奶经消化道感染， 患病孕产妇母婴传播、经皮伤口感染亦可见。

有学者已提出对日常接触活动性结核病患者 的人员需要进行两年的随访，同时表明接触了结 核病患者之后，多年内仍有发病的可能性，这对 诊断、预防结核病的发生发展起到重要作用^{[4, 5]}。 儿童肺结核多由成年结核病患者传染而来，在父 母或家庭成员中有阳性结核病接触史的儿童，患 结核病的危险性是没有阳性结核病接触史的8~9 倍^[6]。因此在询问病史时，需要询问患儿家庭中是 否有患结核病的亲戚、家庭成员，尤其是对家庭 中老人身体状况的了解较为重要，可明确患儿是 否与空洞型、活动性肺结核患者有密切接触史， 年龄愈小，诊断意义愈大。相关研究分析显示儿 童结核病的发病高峰年龄为12~23 个月，并指出 通过增加通风或分离儿童与成人睡眠区的方法， 可减少结核杆菌在家庭中的传播，减少儿童在家 庭拥挤生活范围内的患病机会^[7]。

肺部影像学检查是临床诊断结核病的主要手 段，但多数病例影像学变化不典型且多样化，有 些表现为肺炎样絮状或片状阴影，常误诊为细菌 性或病毒性肺炎。小儿肺部结核杆菌感染后不典 型X 线表现可概括为：（1）右肺门角呈弧形外突； （2）左肺动脉弓上缘外突影；（3）肺门影增浓 且轮廓不整；（4）肺内有钙化点且附近有增粗或 僵直的肺纹理；（5）胸膜改变；（6）膈肌位置 改变；（7）心胸比率缩小。

小儿结核杆菌感染后多为原发性肺结核，包 括原发综合征和肺门或纵隔淋巴结核，胸部X 线 片是辅助诊断肺结核的基本手段。原发综合征典 型X 线片上呈“哑铃状”或“双极像”，大多数 正位片上由于哑铃状病变两极前后重叠，不能充 分显示出哑铃状X 线特征，仅显示出片状浸润影， 而侧位或斜位片上能够充分显示阴影与肺门肿大 淋巴结的关系。原发综合征多发生于上叶尖后段、 中叶或下叶背段等通气较好的区域。肺门和纵隔 淋巴结肿大是由原发病灶内的结核杆菌通过引流 淋巴管侵入病灶所属的一侧或双侧肺门和纵隔淋 巴结产生的炎症改变，以右支气管、支气管淋巴 结和肺门淋巴结受累最常见。通常肺门淋巴结肿 大是原发性肺结核最常见、最具特征性的影像学 改变。肺门或纵隔淋巴结核患者在X 线上的表现 仅为肺门淋巴结肿大、肺门+ 纵隔淋巴结肿大、 淋巴结肿大+ 阻塞性肺不张。其他少见的有典型 的浸润性肺结核和粟粒性肺结核的影像学变化， 在临床上多不难诊断。

在小儿肺结核影像学检查中，胸部高分辨CT 的诊断价值优于胸部X 线平片，是胸片的一种重 要补充检查手段。在显示肺门淋巴结肿大CT 更为 敏感，有助于发现肺门及纵隔肿大淋巴结或结核 增殖灶和常规胸部X 线片不易发现的隐匿病灶、 早期空洞病变及早期粟粒影。CT 检查时肿大淋巴 结可呈不规则形状肿块，密度一般比较均匀，部 分为中心密度低、周围部密度高；增强扫描后较 小的淋巴结多为均匀增强，少数较大淋巴结为环 状增强。

近几年对于结核感染的免疫学诊断方法研究 愈来愈多，在临床上用于诊断结核病、潜伏性结 核感染，与PPD 试验具有同等的诊断意义。主要 有ELISA 法、斑点免疫吸附法，用于检测细胞免 疫介导的结核菌γ 干扰素释放。结核感染T 细胞 斑点试验（T-SPOT.TB）是通过检测抗原特异性T 淋巴细胞分泌细胞因子γ 干扰素（IFN-γ）的应 答免疫反应过程，从而判断结核杆菌感染的状态， 具有较高的敏感性和特异性^[9]。结核杆菌菌体中含有2 种不同抗原成分，即早期分泌抗原靶蛋白 6（ESAT-6）和培养滤过蛋白（CFP10），结核杆 菌感染后引起机体T 细胞特异性致敏，当再次感 染结核杆菌后，致敏T 细胞被结核杆菌的这两种 特异性抗原激发后，释放IFN-γ 致使T 细胞出现 斑点，通过观察T 细胞带斑点的数量，作为结核 感染的特异性诊断。因ESAT-6 抗原成分不存在于 BCG 中，故用它在体外刺激全血，测定T 细胞释 放γ- 干扰素的水平，能够区别自然结核菌感染与 卡介苗接种后反应。

2005 年美国疾病控制中心（CDC）公布了新 的结核检测指南，QFT-G 试验（QuantiFERONGold Test）（胶体金法）是通过检测新鲜肝素化全血中 γ 干扰素的释放情况，用于结核感染的辅助诊断。 在未经治疗细菌学培养确诊的结核患者中，QFT-G 试验诊断结核杆菌感染的灵敏度为80％，在幼 儿和免疫抑制病人中该试验的灵敏度至今尚未确 定^[10]。在潜伏性结核感染和肺外结核病诊断中， QFT-G 试验明显优于结核菌素皮肤试验，是诊断 活动性结核病最理想的检测技术^[11]。

一般对于潜伏性结核感染（latent tuberculosis infection,LTBI） 在临床较难诊断。2006 年， 英 国NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）推荐用两步法诊断LTBI，即先用结核 菌素皮肤试验诊断，对结核菌素皮肤试验阳性者 再进一步以结核菌素释放试验（TIGRA）确认^[12]。 关于一些相关结核杆菌感染后的抗体检测等免疫 学诊断尚在研究中^{[13, 14]}；最近一项研究提出血沉、 抗结核抗体及PPD 试验在肺结核的诊断中具有较 高的临床价值，指出若血沉大于100 mm/h，应高 度怀疑结核的可能性；三者结合能提高肺结核的 检出率，减少菌阴肺结核的漏诊和误诊，便于及 时抗结核治疗，控制肺结核的发病率^[15]。也有研 究提出，检测由记忆性转变为活化性的T 细胞相 关细胞因子可作为活动性结核病免疫诊断的一种 快速技术^[16]。另外，有提出以抗脂肪阿拉伯酸甘 露聚糖（LAM）作为抗原检测血清中的抗结核抗体， 可以诊断各系统结核病，包括肺结核、骨结核、 肾结核、肠结核、脑结核等，亦可区分结核菌感 染阳性和卡介苗接种阳性。上述免疫学检测方法 在国内医院尚未普遍开展，但为诊断结核感染开 辟了辅助诊断新途径。

有学者指出支气管镜检查在儿童支气管结核 具有不可替代的诊断治疗作用^[21]。支气管结核的 临床特点及影像学表现均无特异性，顽固性、长 时间的咳嗽、特别是刺激性干咳或喘鸣,应考虑到 存在支气管结核的可能,需尽早行纤维支气管镜检查以明确。支气管镜检查可观察到支气管结核病 变，包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪样坏死； 患者经痰检查到抗酸杆菌的可能性很小时，支气 管镜检查对支气管结核的诊断有很大帮助；亦可 留取支气管肺泡灌洗液进行结核杆菌检查；必要 时也可钳取病变组织进行病理检查。

一般在临床很少应用，对特殊或疑难病例可 进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。

近几年国际上出现的结核分枝杆菌检测新技 术包括分子生物学、生物化学检测：（1）以目标 基因为检测对象的聚合酶链反应（PCR）扩增方 法：研究认为PCR 在速度和灵敏性上有了很大突 破，对排菌量少的病例具有早期诊断意义，对镜 检阴性的结核感染有更高的检出率，包括实时定 量PCR、全自动一体化检测平台、终点PCR、比 色法、核酸杂交等检测方法。（2）交叉引物扩增 技术（CPA）：利用多重交联引物于63℃恒温条 件下，在密闭的具有防污染核酸试纸条检测装置 中完成^[22]。（3）生物芯片技术：包括基因芯片和 蛋白芯片，可以对结核分枝杆菌进行快速准确的 检测。Xpert 结核杆菌/ 利福平（MTB/RIF）耐药 性检验为2010 年世界卫生组织（WHO）推荐使 用的耐药性结核病诊断新方法，通过对利福平耐 药的相关基因ropB 靶基因的测定，对利福平耐药 性进行判读^[23]。该试验以全自动半巢式实时PCR 技术为基础，以rpoB 基因为靶基因，可在2 h 之 内同时检测出MTB 和RIF 是否耐药，由于大多数 RIF 耐药菌株都对异烟肼耐药，故RIF 耐药情况在 一定程度上可作为MDR-TB 的监测指标，对临床 制定正确化疗方案具有重要意义，其在儿童结核 病领域的研究才刚刚起步。这些关于分子和蛋白 质方面的检测新技术、新方法目前仅限于儿童肺 结核的研究阶段，应用于临床诊断尚需要对方法 进行标准化以及大规模的临床验证。

二线抗结核药物一般不单独使用，主用于一 线抗结核药物治疗结核菌失败、产生耐药或者病 人对一线药物产生严重不良反应时才使用的后备 药物，包括卡那霉素（RM）、丁胺卡那霉素（AK）、 卷曲霉素（CPM）、对氨柳酸（PAS）、乙硫异烟胺（ETH）、环氨酸（CS）和氨硫脲（TBI），各 类药物的选择多以药敏试验结果作为参考，权衡 杀菌活性、安全性、药品价格进行使用。氨硫脲 作用效果差，不良反应多，在临床上不宜使用。

目前新型药物主要以喹诺酮类药物和新型大 环内酯类为主。喹诺酮类药物具有较强的抗结核 分枝杆菌活性作用，一般在肺内浓度较血清内稍 高，主要用于肺结核的治疗。对于治疗儿童结核 病利弊作用尚不确定，也有临床试验指出结核病 患儿应用喹诺酮类药物后未见明显骨关节损害^[24]； 大环内酯类药物可与INH、RFP 起协同抗结核菌 作用，对非结核分枝杆菌和耐多药结核病的疗效 较好。阿米卡星、利福霉素类药物、色胺酮、恶 唑烷酮类等对结核杆菌均具有抑菌作用，各种试 验尚在研究中，未有临床证据应用到儿童结核病。

通过刺激巨噬细胞分泌各种细胞因子的作用， 增强巨噬细胞的吞噬、杀菌活性，各种免疫增强 剂（如左旋咪唑、γ 干扰素、IL-2、结核菌素、 甘露聚糖肽、微卡^[25] 等）对结核病的疗效仍处于 研究阶段。关于免疫增强剂的种类及何种免疫增 强剂能够更好地用于临床尚未得到大家的共识。

基因生物法^{[26, 27]} 和定向药物治疗法^{[28, 29]} 是最 近几年新提出的治疗方法，例如DNA 质粒菌苗、 SQ109 和微球、超顺磁性微球等。通过对靶位基 因或结核菌生长繁殖必需分子靶点的控制、调节， 以及药物的定向杀菌作用可彻底清除体内活跃期 和静止期结核菌，达到高效的治疗，大大减少复 发的可能性。目前各种治疗机制的体内外研究均 在开展，有望成为未来控制、消灭结核的终极治 疗方法。