过敏性紫癜（Henoch-Schonlein purpura,HSP） 为累及全身毛细血管和细小动脉的免疫性疾病， 冬春季好发，多见于5~9 岁的学龄前和学龄儿童， 90%HSP患者年龄小于10 岁，男性发病率高于女性， 男、女发病率之比约为2 : 1^{[1, 2]}。目前HSP 的病因不 明，越来越多的研究发现幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,Hp）感染与儿童HSP 发病密切相关^{[3, 4]}。本 研究对Hp 现症感染及非Hp 现症感染的HSP 患儿 进行观察随访，并对所有患儿的临床疗效、复发率、 HSPN 发生率等预后情况进行对比分析，总结如下。 1　资料与方法 1.1　研究对象及入组标准

选择2012 年1 月至2013 年5 月于深圳市儿 童医院就诊并临床诊断为HSP 的患儿314 例为研 究对象，所有患儿均符合欧洲风湿病防治委员会、 欧洲儿童肾脏病防治委员会及美国风湿协会共同 制定的HSP 诊断标准^[5]。

本研究采用前瞻性随机对照研究方法，对研 究对象的纳入及剔除制定严格标准，纳入标准（符 合以下所有条件）：（1）符合HSP 诊断标准； （2）HSP 为第一次发病，非复发病例；（3）发 病时间在1 周以内。剔除标准（出现以下任一情 况）：（1）起病时已有肉眼可见的新鲜血便或血尿； （2）起病时已有明显蛋白尿（连续3 d 尿检蛋白 持续≥ 1+）或任一临床分型为急性肾炎型、肾病 综合征型、急进性肾炎型或慢性肾炎型的紫癜性肾 炎（Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN）； （3）患儿发热并C 反应蛋白和/ 或降钙素原升高， 或病原学检查（咽拭子、血培养等）阳性，提示 为细菌性感染（非Hp），必须使用抗生素治疗（根 除Hp 治疗应用抗生素者除外）；（4）根除Hp 治疗失败者；（5）失访患儿。

经过严格的纳入及剔除标准筛选后，最终入 选的研究对象为153 例，其中非Hp 现症感染的患 儿110 例为阴性组，男62 例，女48 例，平均年 龄6.7±2.4 岁，仅接受常规治疗； Hp 现症感染的 患儿43 例，随机分为治疗组（22 例）和对照组（21 例），治疗组男13 例，女9 例，平均年龄6.5± 1.7 岁，在常规治疗基础上给予根除Hp 治疗；对 照组男11 例，女10 例，平均年龄5.4±2.1 岁， 仅接受常规治疗。本研究已获得医院医学伦理委 员会批准及患儿家长知情同意，且3 组患儿年龄、 性别差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可 比性。Hp 现症感染的诊断标准（符合以下试验任 一阳性）^[6]：（1）13C- 尿素呼气试验（13C-BUT） 阳性；（2）ELISA 法检测血清Hp 抗体阳性（从 未进行根除Hp 治疗者）；Hp 感染的根除标准： 在根除Hp 治疗结束后至少4 周，复查13C-BUT 阴 性者为根除Hp 治疗成功^[6]。 1.2　治疗方案

HSP 常规治疗包括抗过敏、解痉止痛、止血、 抗血小板聚集、抗凝、激素等支持和对症治疗^[7]。 治疗组除常规治疗外，加用“三联”根除Hp 方案 治疗：即每日奥美拉唑0.6~0.8 mg/kg，最高20 mg/次； 每日阿莫西林50 mg/kg，最高1.0 g/ 次；每日克拉 霉素10~15 mg/kg，最高500 mg/ 次；均2 次/d，疗 程1 周^[8]。 1.3　预后分析

1.3.1　临床疗效^[9]

　　治愈：2 周内皮疹及临床 症状消失，无新发皮疹；好转：2 周内皮疹消退 >50%，仅有少量新发皮疹，临床症状明显好转； 无效：2 周内皮疹消退≤ 50%，不断有新发皮疹， 临床症状仍明显。有效率为治愈+ 好转。 1.3.2　复发率

　　随访6 个月，经过治疗后达到 有效时间超过1 周，再次发病符合HSP 诊断标准^[5] 判定为复发。 1.3.3　HSPN 发生率

　　随访6 个月，按照中华 医学会儿科学分会肾脏学组制定的HSPN 诊断标 准^[10]，定期复查尿常规等，观察是否发生HSPN。 1.4　统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行统计学分 析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用卡 方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　临床疗效

3 组患儿临床治疗有效率比较，差异无统计学 意义（P>0.05），见表1。

表 1(Table 1)

表1　HSP 临床疗效　 [ 例（%）]

表 1 　HSP 临床疗效　 [ 例（%）]

阴性组患儿复发34 例，复发率为31%；对照 组患儿复发5 例，复发率为24%；治疗组复发3 例， 复发率为14%。3 组患儿复发率比较，差异无统计 学意义（χ²=2.909，P>0.05）。 2.3　HSPN 发生率

3 组患儿HSPN 发生率比较，差异有统计学 意义（χ²=8.664，P<0.05）。其中阴性组（36%， 40/110）和对照组患儿（33%，7/21）HSPN 发生率 均明显高于治疗组（5%，1/22）（均P<0.05）； 而对照组与阴性组间HSPN 发生率比较差异无统 计学意义（P>0.05）。 3　讨论

HSP 病因及发病机制尚未完全明确，其病因 可能与感染（细菌、病毒、寄生虫等）、食物（牛 奶、鸡蛋、鱼虾等）、药物（抗生素、解热镇痛 药等）、花粉、蚊虫叮咬及预防接种、气候季节 等诸多因素有关。近年来提出Hp 感染可能为诱 发HSP 的致病因素之一。研究发现，特别是高毒 力菌株的Hp 感染机体后，一方面，产生炎性反 应，局部损伤胃黏膜,减弱胃肠黏膜屏障功能，增 加机体与消化道内其他过敏原的接触机会^[11]；另 一方面，产生免疫反应：（1）毒力Hp 菌株产生 致病因子，如细胞毒素相关蛋白（CagA）、热休 克蛋白60（Hsp60）等，刺激机体产生的抗体（如 anti-CagA、anti-Hsp60 等）与正常血管抗原发生交 叉反应，导致血管的免疫性病变^{[12, 13]}；（2）Hp 感 染后刺激Th0 细胞分化为Th1 和Th2 细胞，促使 IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α 等细胞因子分泌，这 些细胞因子表达水平的增高，在HSP 的发病过程 中发挥了重要的作用^{[14, 15]}；（3）Hp 感染者常有 血清IgA 升高、冷球蛋白升高和C3 降低，这些免 疫因素可能参与了HSPN 的发生发展^{[16, 17]}。综上， Hp 感染后，以上诸多因素在个体特定遗传因素基 础上产生体液和（或）细胞免疫紊乱，从而导致 HSP 发生^[4]。

本文研究结果显示，治疗组仅有1 例出现 HSPN，发生率明显低于对照组和阴性组；而对照 组与阴性组比较， HSPN 发生率差异无统计学意义。 提示对Hp 现症感染的HSP 患儿行根除Hp 治疗， 可减少HSPN 的发生，与文献报道相符^[18]。结合 上述Hp 感染致HSP 的可能致病机制，当根除Hp 成功后，由于消除了Hp 感染原，胃肠黏膜屏障功 能逐渐修复，减少消化道对其他致敏原的吸入； 根除成功后，Hp 不再产生致病因子，不再刺激机 体释放细胞因子，相应的IgA、冷球蛋白升高，C3 降低等改变亦有好转，细胞和（或）体液免疫紊 乱逐渐趋向正常，特别是由于清除了Hp 感染后产 生的免疫复合物，使其不再沉积于肾脏，从而阻 止了HSPN 的发生发展^[19]，进而减少HSPN 发生率。

人群Hp 感染率较高，据世界胃肠病学组织 统计，全球Hp 感染率>50%，亚洲地区感染率 为50%~80%^[20]，发展中国家儿童感染率也较高， 我国儿童Hp 感染率为20.6%~53.0%^[21]。但并非 所有Hp 感染者都出现临床症状，大部分为隐性 感染，一部分胃肠道症状为主，更少数部分与胃 肠外疾病相关，如HSP、缺铁性贫血、免疫性血 小板减少性紫癜等。Hp 感染者的结局多样性主要 与Hp 菌株类型、宿主个体差异、环境差异、处于 Hp 感染过程中的不同阶段等多种因素有关^[22]。本 研究结果提示，治疗组与对照组、阴性组比较， HSP 的临床治疗有效率及复发率差异无统计学意 义，与文献报道部分不符^[9]。存在这种情况可能 因素为：（1）本研究对于Hp 现症感染的检测方 法采用¹³C-BUT 与血清Hp 抗体检测，未行培养及 菌株分型，无法明确是否为高毒力Hp 菌株感染； （2）本研究仅能明确患儿为Hp 现症感染，无法 明确当前感染状态为隐性感染或症状性感染，因 此，无法判断患儿Hp 感染与HSP 之间是否存在 因果关系；（3）根除Hp 成功后，细胞和（或） 体液免疫紊乱是一个逐渐趋向正常的过程，根除 早期机体可能仍处于异常免疫反应时期，在某些 易感因素诱发下，有可能出现疗效不佳或再次复 发情况；（4）从表面上看，HSP 复发率在治疗 组仅为14%，远低于对照组的24% 及阴性组的 31%，但三者差异无统计学意义，不除外本研究样 本数相对不足所致的统计学误差，有待继续收集 更多的样本以证实其差异是否具有统计学意义。

Xiong 等^[3] 针对中国儿童Hp 感染与HSP 相关 性完成的meta 分析提示：对不同地区及不同人群 需进一步明确Hp 感染与HSP 的相关性，对Hp 感 染的HSP 患儿是否需根除治疗，建议进行更多的 临床研究证实。目前为止，本研究提示根除Hp 治 疗对提高HSP 临床疗效、减少复发率无明显改善， 但是，由于HSPN 是儿科最常见的继发性肾小球 疾病，儿童HSP 中20%~55% 可发生肾脏损害， HSP 远期预后主要取决于肾损害的时间和程度， 时间越长、程度越重，预后越差^[23]，即HSPN 为 HSP 最重要的预后。本研究提示根除Hp 治疗可 能有助于降低HSPN 发生率，因此对有Hp 感染的 HSP 患儿，建议予根除Hp 治疗。