直立倾斜试验（head-up tilt test,HUTT）是使 受试者由平卧位被动变成倾斜位，引起下肢静脉 过度充盈、回心血量减少、心室充盈量下降和心 室过度收缩，进而激活位于左心室后下壁的室壁 压力感受器，冲动经C 纤维传递到脑干迷走神经 中枢，从而使迷走神经活性增强，反馈抑制交感 神经，出现血管舒张、血压下降，造成一过性大 脑供血不足，出现短暂性、自限性意识障碍，同 时伴有自主肌张力丧失，导致晕厥发作。研究表 明，自发晕厥和HUTT 诱发晕厥均可引起患者各 种心理上的困扰，如恐惧、焦虑、抑郁、自杀意 念^{[1, 2, 3, 4, 5]}。HUTT 可引起患者的心理恐惧，且不同的 倾斜角度引起患者的心理恐惧程度不同^{[6, 7]}，但目 前对HUTT 过程中患者心理恐惧进行评估的报道 极少。本研究采用Wong-Baker 面部表情疼痛量表， 对HUTT 过程中受试患儿心理恐惧程度进行评估， 分析比较不同倾斜角度及不同HUTT 反应对受试 患儿心理恐惧的影响。 1　资料与方法 1.1　研究对象

2012 年3 月至2013 年6 月在中南大学湘雅二 医院儿童晕厥专科门诊就诊或住院的不明原因晕 厥或先兆晕厥患儿107 例，年龄5.5~17.8 岁，平 均12.0±2.8 岁，其中男52 例，女55 例。均经详 细询问病史、体格检查及超声心动图、常规12 导 联心电图、头部CT 或MRI、脑电图、血液生化等 检查，晕厥原因仍不能明确而行HUTT 检查。 1.2　研究方法 1.2.1　基础直立倾斜试验

　　基础直立倾斜试验 （BHUT）试验前3 d 停用所有影响自主神经功能 的药物及可能影响自主神经功能的饮食，试验前 禁食12 h，检查时间安排在上午8 : 00~11 : 00，环 境安静，室温20~24℃。采用北京巨驰医药技术 有限公司生产ST-711 型带角度标志的电动倾斜 床，心电图监测和右上肢血压测量采用美国GE MARQUEETE 公司多功能监护仪。受试者安静平 卧于倾斜床10 min，记录基础心率、心电图及血 压后，随机选取60°、70°或80°进行BHUT， 试验后3 min 及以后每间隔5 min 记录心率、心 电图和血压一次，直至出现晕厥或达到规定的 45 min，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。 1.2.2　舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验

　　 BHUT 阴性者行舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验 （SNHUT），患儿保持同一倾斜角度予以舌下含 化硝酸甘油片4~6 μg/kg（最大量≤ 300 μg），每 间隔2 min 记录心率、心电图和血压，直至出现阳 性反应，立即将电动倾斜床放回水平位终止试验。 若持续20 min 未出现晕厥或晕厥先兆症状、心率 或血压明显变化等阳性反应则为阴性。 1.2.3　HUTT 阳性反应判断标准及反应类型确定

HUTT 阳性反应判断标准及反应类型的确定依据文 献^[8]。（1） 血管迷走性晕厥（VVS）：HUTT 中 出现晕厥或晕厥先兆症状且伴有下列情况之一者 为阳性：①血压<80/50 mm Hg 或平均血压较基础 血压下降25% 以上；②心率下降：4~6 岁者每分 钟心率<75 次，6~8 岁者<65 次，≥ 8 岁者<60 次， 或出现窦性停搏>3 s，或出现交界性逸搏心律， 或出现一过性二度或二度以上房室传导阻滞。阳 性结果分为血管抑制型（血压明显下降，心率变 化不明显）、心脏抑制型（心率明显下降，血压 无明显变化）和混合型（心率和血压均明显下降） 三型。（2）体位性心动过速综合征（POTS）： 在BHUT 的10 min 内心率增加≥ 30 次/min 或心 率最大值≥ 120 次/min，不伴血压下降，同时伴 有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色 改变、视物模糊、倦怠，严重时出现晕厥等症状。 （3） 直立性低血压：BHUT 的3 min 内血压下 降， 收缩压下降≥ 20 mm Hg， 或舒张压下降 ≥ 10 mm Hg，心率无明显变化。 1.2.4　受试儿童心理恐惧程度评估

　　借鉴Wong- Baker 面部表情疼痛量表对HUTT 过程中受试儿童 的心理恐惧程度进行评估。该量表由微笑到哭泣 共6 种面部表情组成（图 1），最早是用来评估疼 痛程度，适用于3 岁及以上人群，患者需要具有 一定的想象能力和表达能力，无特定的文化背景 和性别要求。在HUTT 结束即刻受试儿童被告知 从0（微笑）到5（哭泣）共6 个等级代表心理恐 惧程度依次增加，让受试儿童从量表中选择相应 的面部表情对HUTT 过程中心理恐惧程度进行自 我评定。评分越高代表心理恐惧程度越严重。

图 1　Wong-Baker 面部表情疼痛量表 从0（微笑）到5（哭泣）共6 个等级代表心理恐惧程度依次增加。

应用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资 料以均数± 标准差（x±s）表示，计量资料组间 比较采用方差分析，计数资料用例数（%）表示， 组间比较采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　不同倾斜角度受试儿童人口学及基础血流动 力学水平比较

不同倾斜角度受试儿童的年龄、性别、身高、 体重、基础心率、基础收缩压及基础舒张压差异 未见统计学意义，见表1。

表 1(Table 1)

表1　不同倾斜角度受试儿童人口学及基础血流动力学资料　（x±s）

表 1　不同倾斜角度受试儿童人口学及基础血流动力学资料　（x±s）

107 例受试儿童中，76 例表现为HUTT 阳性， 其中60°组34 例，70°组19 例，80°组23 例。 不同倾斜角度组HUTT 阳性反应儿童血流动力学 变化差异未见统计学意义，见表2。

表 2(Table 2)

表2　倾斜角度对受试儿童血流动力学的影响（x±s）

表 2　倾斜角度对受试儿童血流动力学的影响　（x±s）

不同倾斜角度受试儿童间HUTT 阳性率差异 无统计学意义（χ²=4.098，P>0.05），见表3。76 例次HUTT 阳性反应儿童中，VVS 血管抑制型41 例次，VVS 混合型14 例次，POTS 21 例次。不同 倾斜角度受试儿童间HUTT 阳性反应类型分布差 异未见统计学意义（χ²=2.936，P>0.05），见表4。

表 3(Table 3)

表3　不同倾斜角度患儿HUTT 阳性率的比较　[ 例（%）]

表 3　不同倾斜角度患儿HUTT 阳性率的比较　[ 例（%）]

表 4(Table 4)

表4　不同倾斜角度患儿HUTT 阳性反应类型分布 [ 例（%）]

表 4　不同倾斜角度患儿HUTT 阳性反应类型分布 [ 例（%）]

60°组、70°组及80°组HUTT 阳性患儿面部 表情评分为5 分的分别为4 例、1 例、3 例，具体 评分分布见表5。3 组中HUTT 阳性患儿面部表情评 分呈递增趋势（依次为2.7±1.6、3.1±1.2、3.5±1.1）， 但差异无统计学意义（F=2.219，P>0.05）。

表 5(Table 5)

表5　不同倾斜角度HUTT 阳性反应儿童面部表情评分分布 （例）

表 5　不同倾斜角度HUTT 阳性反应儿童面部表情评分分布 （例）

HUTT 阳性及HUTT 阴性受试儿童面部表情评 分分布见表6。HUTT 阳性组（n=76）面部表情平 均得分显著高于HUTT 阴性组（n=31）（3.0±1.4 vs 2.2±1.3；F=9.311，P<0.01）。

表 6(Table 6)

表6　HUTT 阳性与HUTT 阴性儿童面部表情评分分布 （例）

表 6　HUTT 阳性与HUTT 阴性儿童面部表情评分分布 （例）

HUTT 作为诊断晕厥的重要方法，已在临床上 应用于包括儿童在内的各年龄段人群，在引起患 者血流动力学改变诱发晕厥的同时也可能对患者 的心理造成一定影响。

Kataoka^[9] 报道1 例HUTT 证实为POTS 的女 性晕厥患者在HUTT 时出现极度恐惧，恢复平卧 位后恐惧消失。Rapee 等^[10] 认为与晕厥有关的躯 体症状如感觉发热、眼花、眩晕等，也是对晕厥 恐惧的表现。恐惧的唤起可能放大与晕厥有关的 生理信号，进一步导致与晕厥有关的恐惧增加。 Sledge 等^[11] 报道晕厥患者较健康对照更易出现 情感唤起，晕厥的发生是外部因素和特定心理因 素共同作用的结果，单一因素不能独立启动晕厥 症状出现。外部因素可能触发了患者对所处情景 的过度心理反应，造成患者心理不能适应，继而 出现适应性崩溃，出现一些心理生理的激活状 态，这一状态可能是自主神经系统的不稳定，表 现为交感神经过度兴奋伴随副交感神经过度反应 （血管舒张和心率下降），直至达到对所处情景 的屈服状态，即血压下降、脑灌注减少和晕厥。 McGrady 等^[12] 对自主神经功能障碍的患者研究表 明，抑郁评分在HUTT 阳性患者高于HUTT 阴性 患者,且HUTT 阳性患者在试验期间体温增加较高； 而皮肤电传导表现在HUTT 阳性患者降低，HUTT 阴性患者升高。因此认为心理因素与HUTT 阳性 反应时的生理变化有关。

Novak 等^[13] 认为POTS 与焦虑- 恐惧状态享 有共同的参与交感神经激活的传出通路，但它们 被激活是通过不同的机制。由此可见HUTT 及晕 厥发作可诱发患者产生恐惧心理。 本研究结果表明晕厥儿童行HUTT 检查时无 论有无诱发晕厥发作均可引起患者产生恐惧心理， 分析原因可能由于患者对HUTT 过程不了解、进 入陌生的检查环境、既往晕厥发作经历等使患儿 产生紧张恐惧心理。本研究显示HUTT 阳性反应 儿童心理恐惧程度显著高于HUTT 阴性儿童，可 能是阳性反应时诱发的头晕、胸闷、心悸、黑朦、 听力下降等晕厥先兆症状加剧了患者的心理恐惧。 Linzer 等^{[14, 15]} 就反复晕厥对患者的生理及心理伤害 进行研究，表明晕厥可给患者造成心理伤害，且 其心理上的伤害比生理上的伤害更严重。21% 的 晕厥患者有对晕厥先兆症状感到担忧害怕的经历。 Ventura 等^[16] 对50 例反复晕厥行HUTT 的患者进 行评估，发现81% 的患者存在心理异常，8% 的患 者存在心理恐惧，认为晕厥发生机制之一可能为 恐惧的一种心源性反应。

此外，本研究也提示60°、70°、80° 3 种 倾斜角度对受试儿童心理恐惧的影响呈递增趋势， 但差异未见统计学意义，可能因为恐惧心理的产生 主要是对头晕、胸闷、心悸、黑朦、听力下降等 HUTT 阳性反应时表现出来的晕厥先兆症状感觉害 怕，而不同倾斜角度时HUTT 阳性率未见明显差异， 故其对受试儿童心理恐惧的影响亦不显著。王瑜 丽等^[6] 报道18 例不明原因晕厥儿童HUTT 结果， 当倾斜角度为60°、70°、80°时对HUTT 阳性 率及血流动力学未见明显影响，但对患儿心理恐 惧存在显著影响，倾斜60°时对患儿的心理恐惧 程度最小，可能与倾斜60°较倾斜70°或80°患 者感觉体位更舒适有关。Lin 等^[7] 报道直立不耐受 儿童在60°、70°、80° 3 种倾斜角度时对POTS 和VVS 的诊断率差异未见统计学意义，而对儿童 心理恐惧程度的影响存在显著差异（P<0.01），也 表现为倾斜角度60°时对患儿的心理恐惧程度最 小。