川崎病（KD）是一种病因不明的好发于儿童 的全身性中小血管炎综合征，可导致多系统损害， 以心血管系统病变最为严重，尤其是心脏血管炎， 因此不论KD 患者是否存在冠状动脉病变，其对心 脏的损害仍然是多方面的，结果必然会影响到心 脏功能。本研究应用实时三维超声心动图（real-time three dimensional,RT-3DE）全容积成像技术定量评 估左室射血分数（LVEF），定量分析左室各节段 的容积及其随时间变化的规律，对KD 患儿左心室 功能的早期准确评价有重要的临床指导意义。 1　资料与方法 1.1　研究对象

收集 2011 年 5 月到 2012 年5 月期间住院的 73 例KD 患儿，按照日本 KD 研究协作组 2002 年 颁布的诊断标准（第 5 次修订）^[1] 确诊。经胸常规 超声心动图检查分为两组：无冠状动脉病变组（33 例，男19 例，女14 例，平均年龄4.5 岁，范围8 个月至11 岁）；冠状动脉病变组（40 例，男23 例， 女17 例，平均年龄5.2 岁，范围9 个月至12 岁）。 另选取正常对照组35 例，其中男20 例，女15 例， 平均年龄5.4 岁（7 个月至10 岁），均为健康儿童。 1.2　常规M 型超声心动图

嘱患儿在安静、室温适宜的环境中休息 5 min，同步记录心电图，使用S5-1 探头，频率 1~5 MHz，进行常规超声心动图检查，左室长轴切 面取M 型超声心动图测量LVEF。 1.3　RT-3DE

所用三维超声设备为荷兰Philips iE33 型 彩色多普勒超声诊断仪， 仪器配有S5-1 探头 （频率1~5 MHz）及X3-1 全容积探头（频率1~ 3 MHz），配备QLab4.0、3DQAdvance 软件分析系统。 采用X3-1 矩阵探头，通过全容积（full volume） 显像方式采集三维图像，激活“full volume”键， 采集连续3~4 个心动周期“金字塔”形三维数 据库，将图像存储于仪器硬盘中以备分析。应用 QLab4.0 中3DQ Advance 软件，选取三维图像，点 击3DQadv 键进入3DQadv 界面，以心尖四腔心及 心尖两腔心为基础平面，确定左心室舒张末期及 收缩末期，软件自动勾勒左心室内膜，点击序列 分析，得出左室容积- 时间曲线和节段的速度- 时间曲线，测量各个节段收缩、舒张速度并计算 出节段- 整体射血分数（rgEF）。rgEF 为节段心 搏量（rSV）与左室整体舒张末期容积（EDV）的 比值，反映节段心肌对整体心室射血的贡献^[2]。 在全容积成像之后，把左室三维模型分为17 个容 积节段（按美国心脏协会推荐的17 节段模型来划 分），用17 种不同颜色代表。分析软件在计算舒 张末期容积（LVEDV）、收缩末期容积（LVESV） 和LVEF 的同时，显示左室整体时间－容积曲线和 16 个不同节段（心尖除外）的时间－容积曲线， 并测量左室16 节段（除心尖段外的左室节段）、 12 节段（基底段及中间段各6 个节段）、6 节段（基 底段6 个节段）的达峰时间的标准差，分别表示 为（Tmsv16-SD、Tmsv12-SD、Tmsv6-SD）。 1.4　统计学分析

应用SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量 资料以均数± 标准差（x±s）表示，多组间比较 采用单因素方差分析，两两比较采用SNK 检验， P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　常规M 型超声及RT-3DE 测量LVEF 的比较

RT-3DE 法测量的各组间LVEF 差异有统计学 意义（P<0.05），其中无冠状动脉病变组（无病变 组）低于正常组（P<0.05），冠状动脉病变（病变 组）低于无病变组和正常组（P<0.05）；常规M 型超声测量的各组间LVEF 比较差异有统计学意义 （P<0.05），其中病变组低于无病变组和正常组 （P<0.05），而无病变组和正常组之间差异无统计 学意义（P>0.05）。见表1。

表 1(Table 1)

表1　M 型超声和RT-3DE 测量LVEF 的比较　（x±s，%）

表 1M 型超声和RT-3DE 测量LVEF 的比较　（x±s，%）

与无病变组和正常组比较，病变组Tmsv16- SD、Tmsv12-SD 均显著增高，差异有统计学意义 （P<0.05）（表2），无病变组Tmsv 16-SD 高于 正常组，病变组Tmsv6-SD 显著高于正常组，差异 有统计学意义（P<0.05）。RT-3DE 检测左室协调 性的结果见图 1。

表 2(Table 2)

表2　RT-3DE 测量各组间Tmsv16、12、6-SD 比较　（x±s）

表 2 RT-3DE 测量各组间Tmsv16、12、6-SD 比较　（x±s）

图 1 　RT-3DE 检测左室协调性　 A：正常组，左室各节段的同步性一致；B：冠状动脉病变组，左室各节段运动幅 度稍减低、运动尚同步；C：冠状动脉病变组，左室各节段运动幅度减低、运动不同步。

KD 是常见儿童后天性心血管疾病，特异性累 及冠状动脉从而引起心肌炎、心肌缺血等心肌细 胞变性、间质纤维化、心室充盈受限，导致心脏 功能障碍。RT-3DE 作为一项新技术，能够同时测 量左室各个节段的不同步性，是一项评价左室机 械同步性的良好方法，可很好地评价左室收缩的 机械同步性^[3]。急性期KD 患儿心脏的受损程度未 影响到整体心脏功能的时候，应用M 型超声检测 的LVEF 值只能反映靠近心底部的室壁运动，当心 腔形态不规则，心腔过大或过小，以及心尖上翘 M 型取样线不能与室壁垂直时，均可高估或低估 左室收缩功能，因此M 型超声难以对左室容量作 出精确的评价，不能很准确地反映心室整体收缩 功能。本研究中常规M 型超声测量的LVEF 无冠 状动脉病变组和正常组间差异无统计学意义，与 周与群等^[4] 的研究结果相似。

Claver 等^[5] 研究证实，3DE 在计算左室容积 和LVEF 时与金标准心脏磁共振有高度的一致性。 RT-3DE 可以在同一心动周期同时显示左室各节 段，并评价各节段容积的变化规律，直接定量检 测心动周期不同时相各节段局部容积及局部射血 分数，评价左室壁局部功能和各节段相互间的协 调性。本研究显示，RT-3DE 法测量的正常组、无 病变组和病变组3 组间任意两组间的LEVF 差异均 有统计学意义，其中病变组最低，无病变组次之， 正常组最高。本研究中正常儿童的左室各壁各节 段收缩期峰值速度基本一致；无冠状动脉病变组 各节段容积－时间曲线形态基本一致，大部分能 够在一定时间内协同舒张充盈和收缩射血，仅有 少数节段偏离，表明左室少数节段舒缩运动的同 步性不好；冠状动脉病变组容积- 时间曲线不一 致，收缩末期时间点分布不均，部分节段明显偏离， 表明左室节段舒缩运动同步性差，且曲线形态差 异性大。无冠状动脉病变组患儿Tmsv16-SD 大于 正常组，冠状动脉病变组患儿Tmsv16-SD 明显大 于无冠状动脉病变组及正常组，说明在心室整体 收缩功能发生明显的改变之前（LVEF >50%），无 冠状动脉病变组患儿已经出现左室心肌内的收缩 运动不同步现象，存在着局部心肌收缩运动的异 常，冠状动脉病变组不但心室整体收缩功能发生 改变，并出现左室心肌内的收缩运动不同步现象， 且存在着明显的局部心肌收缩运动的异常。病理 研究结果表明：KD 患儿急性期也会出现心肌细胞 肥大、变性、排列杂乱及间质纤维化等^[6]。因此应 用RT-3DE 能够全方位显示心脏的立体结构，所测 得的左心室心功能参数能准确地反映不同阶段KD患儿的心功能状况，可以证实KD 患儿即使在左心 室的整体收缩功能未出现异常改变时也往往存在 着左心室节段收缩的不同步性。

RT-3DE 不仅可定量评价KD 左心室收缩同步 性，真实、准确地评价KD 各节段的运动情况，明 确病变结构的空间分布，而且可同步准确评估血 流动力学和整体心功能的改变，有助于临床随访， 了解心脏风险的预后，便于监测病情变化，及时 调整治疗方案，为KD 的治疗提供更有意义的数据 信息。