近年来，纤维支气管镜（简称纤支镜）检查 和介入治疗已在儿科呼吸道疾病诊断治疗中进行 了广泛运用，在肺实变、肺不张、肺发育不良、 气道异物等呼吸道疾病治疗及难治性呼吸道疾病 病原学检查中发挥着巨大的作用，但在新生儿科 领域受到新生儿体重小、气道小、对纤支镜检查 者技术要求高等因素的影响，临床受到一定限制。 近7 年来，我院（湖南省人民医院）儿科在呼吸 道疾病诊治中广泛开展了纤支镜检查和介入治疗， 取得了良好的效果。近4 年来，我院新生儿科在 儿科熟练运用纤支镜技术的基础上，在新生儿呼 吸道疾病诊治中亦积极开展了纤支镜检查。现将 我院进行了纤支镜检查及治疗的29 例新生儿的临 床资料进行分析，探讨纤支镜在新生儿呼吸道疾 病诊治中的作用，为临床进一步开展纤支镜在新 生儿疾病诊治中的应用提供一些基础。 1　资料与方法 1.1　研究对象

研究对象为2009 年9 月至2013 年1 月在我 院接受纤支镜检查的29 例新生儿，其中男17 例， 女12 例，日龄3~28 d。体重2 180~4 420 g。包括 吸气性呼吸困难、喉喘鸣19 例，反复肺炎和或肺 不张10 例。 1.2　方法

所用纤支镜为Olympus BFXP60 纤支镜（外 径2.8 mm， 内径1.2 mm）。术前禁食3 h， 建 立静脉通道维持补液，并于术前30 min 肌注阿 托品（0.01 mg/kg）。必要时静脉注射咪唑安定 （0.1 mg/kg）镇静。术前术中用2% 利多卡因行咽部及气管黏膜表面麻醉，边麻边进。纤支镜经鼻、 咽、喉通过声门进入气道，依次观察整个气道， 并参照胸部X 线片所示及临床特点重点观察病变 部位，推进过程有分泌物或黏液栓子吸引干净， 部分病人进行支气管肺泡灌洗和吸引。术中给予 鼻导管吸氧，常规监测经皮血氧饱和度及心电监 护，观察患儿呼吸、口唇、面色，如有紫绀出现， 则停止操作，并记录检查前后患儿呼吸、心率、 经皮血氧饱和度，必要时检测血气分析。术后禁 食禁水3 h，在新生儿监护病房观察至少24 h。 2　结果 2.1　纤支镜检查结果

29 例患儿中，纤支镜检查显示会厌软化9 例， 其所占比例最高（31%），其次为气管支气管内膜 炎（17%）、喉璞（10%），见表1。图 1 示1 例 吸气性喉喘鸣患儿经纤支镜诊断为喉璞。

表 1(Table 1)

表1　29 例新生儿纤支镜检查结果

表 129 例新生儿纤支镜检查结果

图 1 　纤支镜检查喉部所见　　 患儿因生后吸气性喉喘鸣 28 d入院，入院时吸气性呼吸困难，经纤支镜诊断为喉璞（箭头所示）。

14 例患儿于纤支镜通过声门后出现口唇发绀， 经皮血氧饱和度降低至80%，通过退镜并鼻导管 吸氧处理后发绀很快缓解，经皮血氧饱和度迅速 上升。气管黏膜轻微出血2 例，未予处理；严重 肺出血1 例，给予呼吸机通气治疗。1 例术后感染 加重，给予加强抗炎治疗，病情改善。未见气胸、 休克等并发症出现。 2.3　转归

1 例诊断为右侧支气管不发育的新生儿纤支镜 术后2 h 出现呼吸困难、肺出血，给予了气管插管 呼吸机治疗，因家长考虑呼吸道明显畸形而放弃 治疗。1 例气道狭窄无手术机会家长放弃治疗。1 例生后反复肺不张，纤支镜下4 次灌洗治疗后治愈 （图 2）。2 例喉璞、2 例咽部囊肿患儿经手术治愈。 1 例喉璞患儿家属放弃治疗。11 例先天性喉软骨 发育不良，排除了肺部感染，经过与家长沟通病情、 改变喂养方式并细致护理，病情改善出院。随访3个月，8 例生长发育良好；3 例营养不良，其中1 例因反复呼吸道感染，出现呛奶、咳嗽、气促、 呼吸衰竭，喂养困难而放弃积极治疗，在家中死亡。 其余11 例经内科处理，症状控制出院。

图 2 胸部X 片检查 A：患儿宫内窘迫、羊水污染， 出生后气促1 d 入院，X 线胸片提示肺不张（箭头所示）；B：经 纤支镜下4 次灌洗治疗，X 线胸片显示肺复张（箭头所示）。

由于新生儿咳嗽反射弱、咳嗽无力，气道内 的黏稠分泌物及黏液栓子容易堵塞气道，加之新 生儿活动少，卧位多，拍背痰液吸引不到位，易 致胃食管反流误吸等，造成新生儿容易发生肺炎、 肺不张。随着临床上抗生素的大量使用、耐药菌 的产生，明确肺炎病原学对治疗具有非常重要的 意义。病原学检查常用的方法有咽拭子培养、鼻、 咽部痰培养、血培养、气管内分泌物培养、血清 特异抗体检测。新生儿免疫系统不成熟，血清特 异抗体检测阳性率低，对新生儿肺炎病原学诊断 受到限制。鼻、咽部痰培养的细菌并不代表下呼 吸道的致病菌^[1]；咽部及气管常有革兰阴性菌的定 植，因此咽部甚至气管内分泌物培养也不可靠^[2]。 与气管分泌物比较，支气管肺泡灌洗液培养具有 明显的优势，能获得下呼吸道内可靠的致病菌， 因此可针对致病菌菌种使用抗生素，特异性高达 80%~90%^[3]，可减少因细菌定植而使用抗菌素，降 低耐药菌的产生，减少院内感染的发生^[4]。本组病 例中，1 例患儿多家医院诊断为肺炎而大量使用抗 生素。入院时患儿肺部大量痰鸣音、呼吸困难。 入院后纤支镜检查提示会厌软化，吞咽障碍，分 泌液及奶液存留在咽部，反复吸入，导致肺部感 染，灌洗液培养显示铜绿假单孢菌感染。另外， 本组病例中10 例反复肺炎、肺不张患儿纤支镜下 可见支气管内膜炎、分泌物黏稠，经支气管肺泡 灌洗16 例次，培养5 例阳性，其中肺炎克雷伯菌 3 例，大肠埃希菌1 例，铜绿假单孢菌1 例。根据 药敏试验更改抗生素，并加强拍背吸痰等处理， 最终治愈出院。同时支气管肺泡灌洗稀释并吸出 黏稠分泌物，使痰液变得更为稀薄，促使了痰液 的排除。蒙来成等^[5] 报道，23 例经纤支镜检查的 新生儿中，47% 有支气管内膜炎，47% 分泌物黏稠， 明确病因后对症治疗，患儿病情很快好转，治愈 出院。其中有患儿在纤支镜检查前血气分析提示 二氧化碳分压不断升高而准备给予呼吸机通气治 疗，后经纤支镜灌洗，吸引出黏稠分泌物治疗后， 呼吸衰竭明显好转而未用呼吸机治疗。本组病例 中，支气管内膜炎及分泌物黏稠占24%（7/29）， 其比例低于蒙来成等^[5] 的报道，可能源于两者接 受纤支镜检查的病例的临床表现不同。

本研究19 例吸气性呼吸困难新生儿中，1 例 为出生后重度窒息并肺部感染接受呼吸机治疗 11 d，拔管出院后再次出现呼吸困难住院，抗炎治 疗效果不佳而准备插管呼吸机治疗。急诊纤支镜 检查显示声门下明显狭窄，考虑呼吸机治疗后气 道损伤并发气道狭窄。由于新生儿气道娇嫩，加 之吸痰和镇静止痛不理想等原因，新生儿呼吸机 治疗后气道损伤在临床并非少见。Perez 等^[6] 采用 纤支镜检查了拔管后的新生儿，发现44% 伴有中 度或重度喉部损伤，其中出现喉喘鸣症状的患儿 至少有中度损伤。本研究中纤支镜检查发现支气 管开口变异、狭窄2 例。这两例患儿表现为反复 肺炎且治疗困难，经纤支镜检查明确病因后，改 变体位、加强引流和抗炎，症状控制出院。值得 提出的是，11 例喂养困难并吸气性呼吸困难的新 生儿纤支镜检查后发现有会厌软化，吞咽呼吸不 协调，导致呛咳严重，后改为胃管喂养，患儿获 得了较好的体格发育。10 例先天性喉喘鸣及吸气 性呼吸困难患儿中，纤支镜检查显示3 例有喉璞， 1 例因不能脱离给氧治疗而行手术治疗，治愈出院； 1 例能缓慢吸奶，家长要求出院观察，2 个月后电 话随访，患儿吸奶及生长发育基本正常；另1 例 不能脱离给氧治疗患儿伴有面部、心脏畸形，家 长要求放弃治疗，半月后于家中死亡。长期随访 资料目前尚在收集中。国内李兰等^[7] 对先天性喉 喘鸣亦进行了研究，认为电子喉镜、配合胸部CT 和纤支镜检查能明确喉喘鸣的常见原因。

本研究中纤支镜检查均为经验丰富的医生进 行操作，动作敏捷，处理及时，同时予以鼻导管 吸氧，但多数患儿经皮氧饱和度降低至70%~80% 左右，与文献报道相似^{[8, 9]}。但退镜吸氧后经皮氧 饱和度均能改善。有研究者报道经纤支镜压力支 持通气可有效防治低氧^[10]。本组病例未发现纤支 镜检查相关气胸、心跳呼吸停止等并发症。另外， 对已经气管插管呼吸机治疗的病人，如果气管导 管为3.5 mm，甚至4.0 mm 内径，2.8 mm 的纤支镜无法进入而限制了其应用。虽然2.2 mm 镜子能顺 利进入，但因没有内孔不能进行吸引。对3.0 以下 导管，如果需要，只能拔管才能进行。由于进行 纤支镜检查时会发生气道黏膜轻度出血，而新生 儿凝血功能常有异常，对凝血功能明显异常者， 建议补充凝血因子，待凝血功能基本正常后进行。

综合以上分析，新生儿吸气性呼吸困难、喉 喘鸣、曾气管插管拔管后出现喘鸣、反复肺不张 肺部感染等，是行纤支镜检查的明确指征。只要 技术熟练、规范操作，手术前准备工作充分，可 避免严重的并发症。因此对新生儿呼吸道疾病， 纤支镜检查是一项安全而重要的诊疗技术。