早发型中毒发作时间 为食用毒蘑菇后 6 h 以内发作。导致早发型肾脏 损害的毒素主要是为含有甲基肼化合物的毒蕈所 致，常见的毒蘑菇包括卷缘网褶菌、褐黄牛肝菌、 杯伞菌属麦角菌、鹿花菌等^[1]。常在摄入毒蘑菇 30 min 至 3 h 后出现恶心、呕吐、上腹痛、腹泻等 消化道症状，进而出现急性溶血，患者表现为血 红蛋白尿、少尿、无尿和急性肾衰竭。

迟发型中毒发作时间 为 6~24 h。主要表现为肝脏毒性、肾毒性和红斑 性肢痛病。导致肾损害的主要毒素为鹅膏毒肽， 此种毒素主要经过肾脏排泄，在肾小管被广泛重 吸收，从而对肾小管造成直接损伤。病理改变主 要表现为肾小管上皮细胞变性，部分肾小管上皮 细胞坏死、脱落，堵塞管腔，间质水肿^{[2, 3]}。

缓发型中毒的发病时 间≥ 1 d。缓发型肾脏损害主要是由于食入丝膜菌 属蘑菇（棕丝膜菌、拟毒丝膜菌、奥来丝膜菌、 细鳞丝膜菌）所致。这类蘑菇含有一种肾毒性 N 一氧化物：奥来毒素^[4]。奥来毒素能在啮齿类动物 模型和人类体内抑制蛋白合成、产生氧自由基导 致肾小管间质性肾炎^[5]。还有报道食用黄色马口菌 后 24~72 h 出现严重的横纹肌溶解伴随肾衰竭 ^[6]。

鱼胆中毒的发病机制较 复杂，可以通过下列多条途径引起肾脏损害^[7]： （1）鱼胆汁毒素直接被溶酶体获取，破坏溶酶 体的完整性，导致线粒体肿胀，细胞能量代谢受 阻；（2）类似原浆毒素成分抑制细胞生物酶，加 重细胞损伤，尤其是损伤肾小管线粒体并抑制线 粒体酶系。（3）鱼胆汁中的胆盐，破坏细胞膜； （4）组胺类物质使毛细血管通透性增加，造成器 官出血、水肿、炎性改变。（5）氢氰酸抑制细胞 色素氧化酶最为敏感，阻断生物氧化过程中的电 子传送，组织细胞不能利用氧。

主要是急性肾小管 坏死，特别是近曲小管变化最显著，近曲小管上 皮细胞明显肿胀，部分空泡变性及坏死。细胞坏 死多呈灶状，严重者呈大片坏死，肾小管腔内有 脱落的上皮细胞，可见蛋白管型和颗粒管型，远 曲小管亦有坏死。其次是肾间质水肿、炎细胞浸 润^[7]。

三聚氰胺是一种氮杂环有机化工原料， 广泛用于木材加工、塑料、涂料、造纸、纺织、 皮革、电气等行业。常温下为白色结晶粉末，无 嗅无味，与奶粉混合后肉眼难以区别。三聚氰胺 在体内可通过连续脱胺基水解为三聚氰酸二酰胺、 三聚氰酸一酰胺和三聚氰酸，以原形从肾脏排出， 主要的靶器官为肾脏和膀胱。大量的动物实验研 究表明三聚氰胺及其分解产物的急性毒性主要是 引起肾脏损害，表现为急性肾衰竭；亚急性毒性 主要引起肾小管损伤、肾功能异常和肾脏结晶； 亚慢性毒性主要表现为膀胱结石、膀胱溃疡、炎 症和上皮增生；慢性毒性与膀胱上皮的增生及肿 瘤相关^[8]。

目前的临床研究观察到三聚氰胺污染 的奶制品对儿童的影响主要是形成泌尿系结石， 结石的主要成分是三聚氰胺和尿酸^[9]。国内大量病 例的影像学检查发现结石多位于肾盂、肾盏内， 少部分位于输尿管内的结石多发生在输尿管的三 个生理性狭窄处。结石大多表现为泥砂样结石， 直径为 2~16 mm，多为 4~10 mm ^[10]。影像学改变除 结石外，还可表现为双侧肾脏肿大，实质回声增强， 肾盂肾盏轻度扩张。研究显示早产、人工喂养及 有呕吐、腹泻、发热症状的婴幼儿是三聚氰胺结 石发生的高危人群^[11]。三聚氰胺结石的主要临床 表现为：婴幼儿不明原因的哭闹、呕吐、排尿困难、 肉眼或镜下血尿，尿路感染时出现发热，部分患 儿出现少尿、无尿、急性肾衰竭。 大部分病人近期随访预后良好，国内黄晨旭 等^[12] 报道了 25 例三聚氰胺肾积水患儿 4 年随访资 料，结果显示：20 例患儿肾积水完全消失，5 例 积水程度减轻；17 例结石中 12 例消失，5 例变小； 没有发现泌尿系统有实质占位性病变，患儿生长 发育正常。但是国内也有学者 1~2 年的随访研究， 发现患儿体内无三聚氰胺及三聚氰酸的残留，大 部分结石也已排出体外，但是仍然存在肾小球和 肾小管的损伤^[13]。

引起这次疫情的 罪魁祸首为出血性大肠杆菌。出血性大肠杆菌是 大肠杆菌的一个亚型，以往主要分为 157、26、 111 血清型，主要致病菌株为 0157: H7。而在 2011 年始于德国继而在欧洲流行的血性大肠杆菌经鉴 定为 O104: H4，它的来源可能是家禽和家畜的粪 便，也可能是病人和无症状携带者的粪便。

O104: H4 型出血性大肠杆菌（EHEC） 肠炎患者中25%~30%出现了溶血尿毒综合征 （HUS），多发生在出现腹泻症状后 5~7 d，这其 中 1/3 的患者出现急性肾衰竭，同时伴有溶血性贫 血、血小板下降、出血等。部分患者有精神症状， 如焦躁不安、头痛、言语障碍及癫癎样抽搐甚至 昏迷等症状。研究发现 O104: H4 型 EHEC 肠炎对 多种抗生素耐药，药敏试验测定仅对碳氢霉烯类、 氨基糖苷类、氯霉素、磷霉素、利福平等部分敏感， 对头孢菌素、加酶抑制剂青霉素、四环素、磺胺 类耐药。治疗主要是对症治疗、预防致命性并发 症的发生。对于 HUS 可采用血液透析、血浆置换 的方法减少体内毒素，但部分患者无效。还可以 选择单克隆抗体治疗。