1951年Homer W Smith提出急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）以来，ARF的定义一直没有得 到统一，至少有大于30种不同ARF的定义，使 ARF临床研究结果难以比较，也难以得出研究的 结论，且血肌酐（Scr）的微小变化，其预后也不 一样。所以，急性透析质量指导组（Acute Dialysis Quality Initiative Group,ADQI）提出急性肾损伤 （acute kidney injury,AKI）的定义，其较ARF包 括范围更广，概念明确了从早期轻度到后期严重 程度，并通过标准验证了不管是否存在肾衰竭， Scr变化都与预后有关^[1]。而且“injury”在病理 生理表述上较“failure”更准确，“kidney”较“renal” 更好理解。 1　AKI定义及分期标准

ADQI将AKI分为5期^[1]，简称RIFLE，即风 险期（risk of renal dysfunction,R），损伤期（injury to the kidney,I），衰竭期（failure of kidney function, F），功能丧失期（loss of kidney function,L）和 终末期肾脏病期（end stage renal disease,E）。前 3个为严重程度级别，后2个为预后级别。2005 年急性肾损伤网络（Acute Kidney Injury Network, AKIN）在荷兰阿姆斯特丹制定了新的AKI共识， 把AKI定义为:肾脏功能或结构方面的异常（包 括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志 物异常），时限不超过3个月。同时制定了相应·346· 的诊断标准：肾功能在48 h内突然减退，表现为 Scr升高，绝对值≥26.4 mol/L，或Scr较基础值 升高≥50%；或尿量减少<0.5 mL/(kg·h)，时间超 过6 h。（1）风险期：Scr是基线值的1.5倍，或 肾小球滤过率（GFR）下降>25%，尿量<0.5 mL/ (kg·h)，持续6 h；（2）损伤期：Scr是基线值的2 倍，或GFR下降>50%，尿量<0.5 mL/(kg·h)，持 续12 h；（3）衰竭期：Scr是基线值的3倍，或 Scr>4 mg/dL（>354 mol/L）伴急性升高>0.5 mg/dL （>44 mol/L），或GFR下降>75%，尿量<0.3 mL/ (kg·h)持续24 h或无尿12 h；（4）功能丧失 期：持续急性肾衰竭=完全丧失肾功能>4周； （5）终末期肾脏病期：终末期肾脏病>3个月。

RIFLE分期可在成人AKI的病程、费用、发 病率及病死率上进行独立的预测。Bell等 ^[2]报道30 d内AKI风险期、损伤期、衰竭期病死率分别 为23.5%、22.0%及57.9%。Maccariello等 ^[3]的报道则分别为72%、79%及76%。目前所有超过 200000病例研究表明，RIFLE分级越重，病死率 越高，住院及ICU住院时间越长，肾功能恢复越 低（病人出院时Scr更高）^[4]。Akcan-Arikan等^[5]采用改良RIFLE分期标准并在危重患儿AKI中的 应用发现：150例病人中，123例在第一周发生 AKI（82%），27例对照组未发生AKI，RIFLE第 一阶段的平均发生时间为入住ICU的3.3±3.1 d， 11例透析，24例死亡。入住ICU第一周未发生 AKI的病人发生肾损伤和衰竭的可能性小。 2　RIFLE分期存在的问题

Scr作为肾损伤的指标实际上反映的是GFR， 肾前性肾衰竭GFR下降、Scr上升、尿量减少， 但是早期并无肾损伤，Scr作为晚期标志物临床应 用让AKI的诊断干预延迟，导致AKI的预后不理 想。且Scr随年龄、性别、饮食、肌肉群、疾病不 同而改变（横纹肌溶解上升，神经肌肉病下降）。 药物也影响Scr分泌，如甲氧苄氨嘧啶、甲氰咪胍 可使Scr短暂可逆性升高。糖尿病酮症酸中毒Jaffe 反应、头孢西丁、氟胞嘧啶、胆红素的干扰可出 现Scr升高的假象。而尿量下降也不一定意味损 伤，可能为正常病理生理反应，因为尿量的影响 因素很多，如利尿剂可影响尿量，泌尿道的梗阻 可出现无尿的现象，尿量和Scr水平并不平行。而 且Scr及GFR的基线值在临床病人中时常缺乏， 从而使RIFLE分期出现困难。 3　早期生物学标志的研究

早期生物学标志诊断优势主要体现在GFR改 变之前出现的肾小管损伤指标，为分子和细胞水平 上损伤的信号。理想的生物学标志其可能在识别 AKI病因（缺血、中毒、败血症）、判断临床亚 型（肾前性、肾性、肾后性）、鉴别AKI的疾病 并及时干预，从而出现更好预后有重大意义，而且 在反映疾病严重性、监测进展、指导预后中有重大 的价值。目前有4种AKI生物学标记已在不同临 床试验验证，包括中性粒细胞明胶酶相关脂质运载 蛋白（NGAL）、白介素-18（IL-18）、肾损伤分 子-1（KIM-1）、肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）^[6]。 在体外循环AKI的研究中发现：在NGAL升高 的36~48 h中Scr未升高，所以NGAL监测提供 一个以前没有发现的潜在治疗时机来干预阻止减 轻AKI。IL-18、KIM-1及L-FABP在体外循环中 研究（TRIBE-AKI）发现：NGAL、IL-18显示了 对AKI稳定的预测（较单纯临床风险因子），在 体外循环发展为AKI过程中，2 h NGAL上升，IL- 18和L-FABP 6 h上升，KIM-1在12 h后上升。而 且尿中的上述生物学标记较临床风险因子更能提 高AKI的预测力，临床上合并使用在AKI的不同 时段表现更有优势，更准确^{[7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]}。另外，在儿童重 症病人发展AKI中，NGAL上升较Scr提前2 d， 非败血症AKI中IL-18上升较Scr提前2 d。成人 ICU最近数据显示：入住ICU 2 d内NGAL、IL-18 及Cystatin C在预测发生评估AKI的不同阶段不同 时间点中也有一定的合理性^[14]。 4　AKI的预防

已有两个研究^{[15, 16]}显示AKI最重要原因为血 容量不足，为可预防的。AKI的预防对病死率的影 响较其他治疗方法显得更为重要。KDIGO推荐如 非出血性休克，建议使用等张的晶体液而不用胶 体液（白蛋白或淀粉）来扩张具有AKI风险或患 AKI病人的血管内容积，对于血管收缩性休克病人，推荐使用血管加压素加液体的治疗方法。KIDGO 推荐重症病人使用胰岛素疗法，血浆葡萄糖控制 在110~149 mg/d（6.1~8.3 mmol/L），建议任何阶 段的AKI病人，总能量摄入为20~30 kcal/(kg·d)， 不建议为防止或推迟肾替代疗法而限制蛋白摄入， 建议在非分解代谢的、不需要透析的AKI病人， 摄入蛋白0.8~1.0 g/(kg·d)，肾替代疗法的AKI病人 1.0~1.5 g/(kg·d)，持续肾替代疗法和高分解代谢病 人，蛋白摄入最大至1.7 g/(kg·d)^[17]。

腺苷为强血管收缩剂，缺血中由ATP分解代 谢释放；茶碱结合腺苷受体是其保护急性肾损伤 的可能机制，严重窒息新生儿每小时内静脉予茶 碱，可改善液体平衡及肌酐清除，降低Scr水平， 严重窒息新生儿KDIGO推荐给予一剂氨茶碱治疗。 但有研究发现使用茶碱组新生儿持续肺高压的发 生率更高，需进一步研究其可能的副作用^{[17, 18, 19, 20]}。

AKI过程中少尿转变成无尿并未改变AKI的 进程，RCT（成人AKI透析者）研究表明，虽然 利尿剂呋塞米较安慰剂组显著缩短病程，但最终 透析方式、时间及病人的成活率并无差别^[17]。

“肾性剂量”的多巴胺［0.5μg/(kg·min)至 3~5μg/(kg·min)］可提高缺血肾的灌注，但没有明 确研究证明可减少AKI透析需要及提高生存时间^{[21, 22, 23, 24, 25]}。非诺多泮是强烈、短效、选择性多巴胺受体 1拮抗剂，可减轻血管收缩，增加肾血流，可减少 AKI发生率，减少肾替代治疗需要，减少ICU入 住时间，减少各种原因AKI病死率^[26]。但也有临 床观察未发现非诺多泮有预防AKI作用，由于非 诺多泮降低血压的不良反应，因而有加重AKI的 潜在风险，非诺多泮的临床疗效有待进一步证实， KDIGO不建议用非诺多泮治疗AKI^[17]。

动物模型显示胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、 上皮生长因子、肝细胞生长因子可促进肾功能修 复，减轻病理程度及减少病死率，氧自由基清除剂， 分子氮及抗粘附分子也可减轻损伤程度^{[27, 28]}，多能间充质干细胞（mesenchymal stem cells,MSCs） 也可能促进AKI的损失修复^[29]。但是临床研究结 果不尽人意，包括心房肽（anaritide）及IGF-1等 的研究。分析可能与实验以肾功能改变来决定治 疗时机选择较晚有关。推测如果采用比Scr更敏感 的生物学标志来评估损伤以决定治疗时机可能对 研究结果会有不同的影响^{[30, 31]}。 5　AKI预后

AKI预后与病因有关。多系统衰竭病例较肾 脏疾病（溶血尿毒综合症、急进性肾小球肾炎、 急性肾小管坏死）病死率高，肾毒性AKI及缺血 缺氧AKI常常肾功能能够恢复。成人研究发现了 AKI转为慢性肾脏疾病的问题。肾脏生长期发生 AKI可减少肾单位数目导致肾小球肥大，残留肾单 位高滤过导致残留肾单位肾小球硬化，肾单位丢 失是发生晚期肾衰竭高风险重要因素。新生儿期 皮质坏死（即使肾功能已恢复）、严重过敏性紫 癜及溶血尿毒综合症是发生晚期肾脏合并症的高 风险因素，而且新生儿期的AKI也与以后肾脏疾 病发生有关，所以目前已将AKI作为慢性肾脏疾 病的独立预测因素之一^{[32, 33, 34, 35, 36, 37]}。