2014, Vol. 16
全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）是由各种严重损伤（ 包 括感染、创伤、缺氧缺血、休克等）引起全身炎 性反应的统称[1]。研究发现 SIRS 与脓毒症、多器 官功能障碍（MODS）密切相关，极大地危害着儿 童的健康[1]。脓毒症患儿往往伴有严重感染和凝血 功能紊乱，临床上缺乏早期、高效诊断脓毒症的 指标。目前临床应用较广泛、参考价值较高的指 标有血常规、C-反应蛋白、降钙素原（procalcitonin, PCT）、D-二聚体（D-dimer,D-D）等 [2]。寻找早 期诊断及判断预后的指标，将能有效控制 SIRS 发 生、发展，阻止脓毒症及 MODS 的发生，从而降 低 SIRS 患儿的病死率。本研究通过前瞻性临床 分析，旨在探讨检测血清 PCT、D-D 水平及结合 小儿危重病例评分（pediatric critical illness score, PCIS）判断 SIRS 患儿预后的临床价值。
选取 2011 年 1 月至 2012 年 7 月我院儿科重 症监护病房（PICU）收治的 67 例 SIRS 患儿为研 究对象，均符合 2005 年国际脓毒症会议颁布的儿 童 SIRS 的诊断标准[3]，其中男 34 例，女 33 例， 年龄1 个月至14 岁。排除标准：年龄<28 d 及>14 岁； 慢性疾病终末期所致的 SIRS；排除小儿外科疾患 引起的 SIRS。根据入院 24 h 有无明确感染灶（或 高度可疑感染灶）分为：（1）脓毒症组（38 例）： 男 18 例，女 20 例。其中重症肺炎 23 例（下呼吸 道分泌物培养连续 3 次，每次结果均一致且均为 阳性，包括肺炎链球菌 11 例，流感嗜血杆菌 3 例， 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆 菌及鲍曼不动杆菌各 2 例，军团菌 1 例）。重症 肺炎患儿中伴呼吸衰竭、合并呼吸、心力衰竭及 脓胸各 2 例，合并肝、肾功能损害 1 例。化脓性 脑膜炎 3 例（血培养检出 2 例肺炎链球菌和 1 例 流感嗜血杆菌）；中毒性细菌性痢疾 3 例（大便 培养出痢疾杆菌），感染性休克 3 例（临床诊断）； 皮肤及软组织感染（脓液涂片可见 G+球菌）、重 症传染性单核细胞增多症（检测出 EB 病毒抗体） 各 2 例，瑞氏综合征 2 例中合并颅内感染和感染 性肠炎各 1 例。（2）非脓毒症组（29 例）：为非 感染引起的 SIRS，其中男 16 例，女 13 例。原发 病包括癫癎持续状态、颅内出血、急性中毒、先 天性心脏病、幼年类风湿性关节炎、过敏性紫癜、 川崎病、溺水等。根据随访 28 d 的结局分为存活 组和死亡组。各组患儿性别、年龄及民族差异均 无统计学意义，具有可比性。本研究获得医院伦 理委员会批准及家长书面知情同意。
所有病例于入院 24 h 内收集基础数据，包括 性别、民族、年龄、生命体征、既往病史及诊断， 同时完善血常规、CRP、生化、凝血功能、血培养 及胸片等相关检查；并进行 PCIS 评分[4] 来判定病 情危重程度。
所有患儿入院 24 h 内抽取外周静脉血 4 mL 检测血清 PCT 和 D-D 水平。血清 PCT 采用酶联荧 光分析法定量测定（仪器及试剂均由法国梅里埃 公司提供），正常参考值 < 0.05 ng/mL；血清 D-D 采用免疫比浊法进行测定（仪器及试剂由美国 COULTER 公司提供），正常参考值 < 280 ng/mL。 以上化验均由我院的检验中心完成。
采用 SPSS 16.0 统计软件进行数据分析，正态 分布资料用均数 ± 标准差（x±s）表示，组间比 较采用t检验；偏态分布资料采用 Mann-Whitney U 检验的秩和检验。以中位数（四分位间距）［M（P25， P75）］表示，计数资料用率（%）表示，组间比 较采用卡方检验。相关指标与 PCIS 进行 Spearman 相关分析，用受试者特征工作曲线（ROC）下面 积（AUC）预测相关指标对 SIRS 患儿 28 d 的生存 效能。多因素 logistic 回归预测死亡的独立危险因 素。P<0.05 为差异有统计学意义。
脓毒症组血清 PCT 和 D-D 水平均高于非脓毒 症组，PCIS 明显低于非脓毒症组，差异有统计学 意义（均P<0.05），而 CRP、WBC 等指标在两组 间差异无统计学意义（P>0.05）。其中脓毒症组病 死率（45%）明显高于非脓毒症组（21%）。见表 1。
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表 1 两组患儿各项指标的比较［M（P25，P75）］ |
PCT、D-D 分别与PCIS 呈显著负相关（r分 别为 -0.645、-0.629，均P<0.001）。
死亡组中血清 PCT、CRP、D-D 的水平明显高 于存活组，PCIS 明显低于存活组，差异有统计学 意义（均P<0.05）；而两组间 WBC 差异无统计学 意义（P>0.05）。利用 ACU 分析患儿 28 d 生存情 况，PCT、D-D、CRP 及 PCIS 的 AUC 分别是 0.875、 0.872、0.603、0.863。PCT、D-D 及 PCIS 的 曲 线 下 ACU 明显高于 CRP（均P<0.01），三者预测 28 d 生存能力相当；而 CRP 的 ACU 无统计学意 义（P>0.05）。28 d 死亡独立预测的最佳界值由 ROC 曲线确定。PCT 以 2.55 ng/mL 为界值（敏感 性87%、特异性75%）；D-D 以424 ng/mL 为界值（敏 感性 85.5%、特异性 70.3%）及 PCIS 以 70.5 分为 界值（敏感性 71.9%、特异性 84.1%），差异有统 计学意义（均P<0.01）。见表 2 及图 1。
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表 2 不同预后 SIRS 患儿各项指标的比较［M（P25，P75）］ |
 | 图 1 患儿 PCT、D-D 和 PCIS 的 ROC |
多因素 logistic 回归结果显示血清 PCT、D-D 最终进入预测的危险因素（OR值分别为 1.684、 1.003；95%CI分别为 1.149~2.469、1.001~1.006， 均P<0.01）。
PCT 是无激素活性的降钙素前肽物质 [5]，分 子量大约为13 000 kD，在室温下稳定性较好， 半衰期长。正常情况下由甲状腺 C 细胞合成，健 康成人血清水平极低（小于 0.1 μg/L） [6]。发生严 重感染及创伤等情况时，主要来源于甲状腺以外 的器官，机体可释放多种炎症及细胞因子，引发 SIRS，其中包括 PCT 的释放，且较其他因子产生 得更早[7]，Assicot 等[8] 发现细菌感染患儿 PCT 水 平越高，感染越重，预后越差，首次论证了 PCT 与脓毒症严重程度的关系。近年研究显示在脓毒 症早期 PCT 即有升高，且与疾病危重程度呈正相 关[9]。有 Meta 分析表明，PCT 并不能有效区分非 细菌性还是细菌性感染所致的 SIRS[10] ，因此 PCT 在脓毒症早期的诊断地位受到了挑战。本研究发 现脓毒症组患儿血清 PCT 水平明显增高，提示 PCT 的确与细菌感染有关，且有早期识别脓毒症 的作用，这与 Liu 等[11] 的研究结果相一致。研究 显示 PCT 为具有高灵敏性和特异性的指标[12, 13]。 因此 PCT 作为新型炎性指标早期诊断脓毒症可能 更准确。而本研究中传统炎性指标 CRP、WBC 等 均未显示出对脓毒症的早期诊断价值，可能的原 因是人体血液中 WBC 的基础值个体差异较大，即 使严重感染也有可能观察到 WBC 降低的现象， 而 CRP 是肝脏产生的急性相蛋白，作为非特异性 炎症指标，除细菌感染外，病毒感染、严重创伤 及自身免疫性疾病等 CRP 浓度都会升高，故认为 CRP 及 WBC 等指标并不能早期独立预测脓毒症的 发生。
相关性分析结果显示，PCT、D-D分别与 PCIS 均呈显著负相关，提示在脓毒症组中随着血 清 PCT、D-D 水平升高，PCIS 则降低，表明 SIRS 患儿的感染程度和凝血纤溶功能紊乱越严重，28 d 病死率呈明显升高趋势。三者联合对预测脓毒症 患儿的预后有一定临床意义。
Suarez-Santamaria 等 [14] 认为PCT对评估患 者预后有预测意义，也是判断其感染轻重程度较 好的指标。一项对脓毒症患者的研究发现 PCT 可 提 示 预 后，PCT ≤ 0.12 ng/mL 时 病 死 率 为 8%， PCT >0.12 ng/mL 时病死率高达 19.9% [15]。有研究显 示在脓毒症患儿中早期合理使用抗生素后 PCT 水 平下降非常快，可能和脓毒症患儿的预后有密切 的关系[16] 。本研究中死亡患儿的血清 PCT、CRP 水平明显高于存活患儿，PCIS 明显低于存活患儿， 提示 PCT 水平越高，PCIS 越低，患儿病情越危重， 死亡的风险越高，预后越差。故认为血清 PCT 水 平升高对于早期判断患儿病情预后的价值更加肯 定，是脓毒症患儿预后较好的生物标志之一。而 CRP 在死亡患儿也出现明显升高，提示可能存在 严重的细菌感染，但其缺乏特异性，尤其在小儿 重度营养不良伴有免疫功能和机体反应低下时， 其水平升高不一定能真实地反映脓毒症和细菌感 染性 SIRS 的严重程度。这与邢豫宾等[17] 研究的结 果一致。
感染患儿血清 D-D 水平的升高与预后也有一 定相关性。它是交联纤维蛋白特异性降解产物中 分子量最小的片段，在正常人和动物体内 D-D含 量很低，几乎测不到。近年来研究发现脓毒症早 期 SIRS 即有凝血功能紊乱[18] ，可出现血清 D-D升 高，引起机体凝血和纤溶系统的激活。Vove 等[19] 通过对 40 例脓毒症患者的纤维蛋白原单体和 D-D 测定，分别发现有 25% 和 30% 的患者存在显性弥 散性血管内凝血（DIC）；Dhainaut 等[20] 发现， 脓毒症患者第 1 日血清 D-D 升高超过 20% 与 28 d 病死率明显相关。本研究发现死亡患儿血清 D-D 水平比存活患儿明显升高，且 PCIS 明显降低，提 示炎性因素是导致血清 D-D 升高的最主要因素， 可反映其凝血系统被激活和纤溶亢进的程度，容 易早期发生 DIC。可能的原因是 SIRS 患儿发生严 重感染时，其凝血和纤溶系统持续紊乱有关。因 此需重视抗凝治疗[21]。通过 AUC 分析 SIRS 患儿 28 d 生存情况，结果显示：PCT、D-D 及 PCIS 在 预测 SIRS 患儿 28 d 生存的能力相当，而 CRP 的 AUC 无统计学意义。说明 PCT、D-D 及 PCIS 对预 测 SIRS 患儿 28 d 的生存状况均有一定价值，可作 为评估其病情预后的指标。进一步多因素 logistic 回归分析表明，PCT、D-D 是预测 28 d 死亡的独立 危险因素，这与既往研究结果相似[22, 23]。
总之，本研究认为 SIRS 患儿血清 PCT 水平 升高有助于早期鉴别脓毒症和非脓毒症，血清 PCT、D-D 水平可作为判断 SIRS 患儿病情严重程 度及预后重要指标，可能是预测 28 d 病死率的独 立危险因素。因此应用到临床实践中，早期可采 取有效的治疗措施，对改善 SIRS 患儿的预后、降 低病死率有重要的意义。由于本研究中病例数较 少，未能对各项指标进行动态的监测，有待于今 后研究中扩大样本量及动态监测以进一步证实血 清 PCT、D-D 水平与 SIRS 患儿预后的关系。
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