肺炎支原体（MP）目前已成为儿童社区获 得性肺炎的常见病原体之一，社区儿童感染率在 9.6%~66.7% [1]。以往认为支原体感染病情一般较轻， 对大环内酯类抗生素效果好，或呈自限性。但近 年来发现 MP 感染所致的大叶性肺炎病例逐渐增 多，且病情较重，部分病例治疗棘手。本研究探 讨糖皮质激素辅助治疗儿童肺炎支原体大叶性肺 炎的疗效，现报告如下。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取2010年1月至2012年12月在我院住院 治疗的经临床和实验室检查明确诊断为肺炎支原 体大叶性肺炎患儿108 例：（1）全部病例均符合《实 用儿科学》第七版呼吸系统疾病中的肺炎诊断标 准[2] ，采用微量颗粒凝集法测定血清 MP-IgM 阳性， 急性期滴度≥ 1 : 160；（2）X 线胸片或胸部 CT 扫 描改变符合大叶性肺炎诊断标准；（3）同时做血 培养、血常规、结核抗体、EB 病毒抗体、C 反应 蛋白（CRP）、血沉（ESR）等检查，除外细菌、 EB 病毒、结核等感染；（4）入院前 1 周未使用 过阿奇霉素、激素和免疫调节剂，且排除对阿奇 霉素过敏的患者；（5）剔除有胸腔积液等并发症 者。108 例患儿随机分为常规治疗组和激素治疗组。 常规治疗组 53 例，其中男 29 例，女 24 例，年龄 4.1~14.2 岁，平均年龄 9±5 岁；激素治疗组 55 例， 其中男 34 例，女 21 例，年龄 4.0~13.9 岁，平均 年龄 9±5 岁。两组病例治疗前在性别、年龄、病程、 症状体征、肺部影像学改变等方面比较差异无统 计学意义，见表 1。选择同期在我院门诊作健康体 检的儿童 31 例为对照组，用于与两个病例组进行 肺功能的比较。其中男16 例，女15 例，年龄5.0~14.0 岁，平均年龄 9±4 岁，无器质性疾病，近 2 周无 呼吸道疾病史，无其他急慢性疾病史，无过敏性、 免疫性疾病史。在性别、年龄等方面与两个病例 组比较差异无统计学意义。

表 1(Table 1)

表1 两组患儿一般资料比较

表 1两组患儿一般资料比较

常规治疗组给予注射用乳糖阿奇霉素（东北 制药集团沈阳第一制药厂生产） 静脉滴注 3~5 d ［10 mg/(kg · d)］，若临床症状、体征未能明显改善， 给予进一步对症处理，待体温正常后改为阿奇霉 素口服序贯治疗。激素治疗组在常规治疗组治疗 方案的基础上于入院第 3 天给予地塞米松静脉滴 注，剂量为 0.25~0.3 mg/(kg · d)，待体温正常后改 为泼尼松口服序贯治疗，剂量为 0.5~1 mg/(kg · d)， 逐渐减量，总疗程 7~10 d。两组均给予退热、止咳、 化痰等对症处理。患儿病情稳定后出院。出院标准： 体温正常，症状、体征基本消失，肺部阴影部分 或完全消失，出院后门诊复查胸片及肺功能。 1.3　疗效评估

比较两个病例组患儿热退时间、咳嗽明显减 轻时间、X 线胸片阴影吸收时间的差别。入院时和 治疗 7 d 后分别检测炎性指标 CRP、ESR、IL-2、 IL-6 水平，并进行组间比较。比较两个病例组入 院时和临床恢复期（首次肺功能检查后约 3 周） 的肺功能，并与对照组比较。 1.3.1　IL-2和IL-6 检测

　　两个病例组患儿入院 时和治疗 7 d 后分别抽取静脉血 2 mL，进行高速 离心（转速 3 000 r/min）5 min 后，取上清液采用 酶联免疫吸附试验（ELISA 法）检测血清中 IL-2 和 IL-6 的质量浓度，试剂盒采用深圳晶美生物工 程有限公司产品，具体步骤参照 IL-2和IL-6 检测 试剂盒说明书步骤进行。 1.3.2　肺功能检查

　　肺功能（Micro Po Box6 肺 功能仪，德国百瑞公司）检测由专人负责。常规 治疗组 5 岁以上儿童 41 例、激素治疗组 5 岁以上 儿童 45 例分别于入院时和临床恢复期（首次肺 功能检查后约 3 周）各检查一次肺功能。对照组 31 例进行肺功能检查。检测指标包括用力肺活量 （FVC）、1 秒钟用力呼气容积（FEV1）、呼气 峰流速（PEF）、25% 用力肺活量时的用力呼气 流量（FEF25）、50% 用力肺活量时的用力呼气流 量（FEF50）、75% 用力肺活量时的用力呼气流量 （FEF75）和最大呼气中期流速（FEF25-75）。其 中 FVC、FEV1 、 PEF、 FEF25 为反映大气道通气 功能的指标，FEF50、FEF75、FEF25-75 为反映小 气道通气功能的指标[3]。 1.4　统计学分析

应用 SPSS 16.0 软件进行统计学分析，计量资 料用均值 ± 标准差（x±s）表示，两组间比较采 用t检验，自身前后比较采用配对t检验；计数资 料进行卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　两组患儿临床综合指标的比较

两组患儿均治愈出院。但激素治疗组热退时 间、咳嗽明显减轻时间、肺部阴影吸收时间均比常 规治疗组明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）， 见表 2。

表 2(Table 2)

表2 两组患儿临床综合指标的比较（x±s）

表 2两组患儿临床综合指标的比较（x±s）

治疗前激素治疗组与常规治疗组两组患儿血 清 CRP、ESR、IL-2和IL-6 水平差异无统计学意 义（P>0.05）。治疗后，两组患儿血清 CRP、ESR 水平均下降，但激素治疗组下降更显著，两组比 较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患儿血清 IL-2 水平均上升，IL-6 水平均下降，但激素治疗 组较常规治疗组变化更显著，恢复更快，差异有 统计学意义（P<0.05）。见表 3。

表 3(Table 3)

表3 两组患儿治疗前后炎性指标的变化（x±s）

表 3两组患儿治疗前后炎性指标的变化（x±s）

治疗前两组患儿肺功能各项通气指标均明 显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01 ﹚。 治疗后，两组患儿 FEV1、FVC、PEF、FEF25 等 大气道通气功能指标较治疗前明显上升，差异有 统计学意义（P<0.05），与对照组相比差异无统 计学意义（P>0.05）。治疗后两组患儿肺功能中 FEF50、FEF75、FEF25-75 等反映小气道通气功 能指标上升较慢，与对照组比较差异有统计学意 义（P<0.05）， 但 激 素 治 疗 组 FEF50、FEF75、 FEF25-75 较常规治疗组上升明显，差异有统计学 意义（P<0.05），见表 4。

表 4(Table 4)

表4 治疗前后患儿肺功能的变化（x±s）

表 4治疗前后患儿肺功能的变化（x±s）

激素应用期间监测血压、血糖、肝肾功能、 电解质等均正常；住院过程中未发生二重感染。 3　讨论

支原体肺炎是由 MP 引起的下呼吸道感染， 其病变主要发生在肺间质，故胸片上的改变主要 为间质性肺炎和支气管肺炎为多。但近年来，有 大量报道，呈大叶性肺炎改变的支原体肺炎有逐 渐增多的趋势[4-5]，而且临床发病急，病情重，极 易合并胸腔积液、肺不张及肺外系统受累等严重 并发症，因此其发病机制和治疗方法的研究越来 越受到重视。

导致大叶受累的支原体肺炎发病机制目前尚 不十分清楚，目前主要倾向于呼吸道上皮细胞吸 附作用、直接侵入和免疫学发病机制等学说[6]。其 中免疫学发病机制越来越受到重视。人体感染 MP 后体内产生 IgM、IgG、IgA。MP-IgM 与人体组织 存在部分共同抗原，当 MP 感染机体后可产生相应 组织的自身抗体并形成免疫复合物，激活补体， 引起增生和破坏性病变，导致患儿热程长，病情重、 肺部实变重及并发症的发生[7]。另外，细胞免疫 在支原体感染中亦占有重要地位，有报道支原体 感染刺激免疫活性细胞产生细胞因子，如 IL-2、 IL-6、IL-10、TNF-α 等，导致肺内炎症加重并出 现肺外各系统的并发症[8]。这些均提示体液免疫和 细胞免疫共同参与了 MP 感染的发病过程，为支原 体肺炎应用免疫抑制剂如糖皮质激素提供了理论 依据。而短疗程使用激素，抑制过强的炎症反应， 及早控制病情，也是近年来在小儿肺炎的治疗中 使用激素的最新适应证[9]。实际临床工作中，近年 来发现一部分支原体肺炎单纯使用大环内酯类抗 生素治疗效果不理想，患儿持续高热，CRP、ESR 升高明显，白细胞大多在正常范围，而且加用第二、 三代头孢霉素或青霉素联合治疗效果仍不理想， 不支持合并细菌感染，但加用激素治疗后，患儿 症状、体征得到较快控制，病程明显缩短，并发 症减少[10]。

肺功能测定是判断患者呼吸系统病情、评价 疗效、评估疾病预后的较客观指标。近年来，许 多研究表明儿童肺炎支原体肺炎的急性期大小气 道通气功能均有不同程度的损害，尤以小气道功 能损害为主[11-13]。确切机制尚不明确，有研究表 明小气道功能受损与气道高反应性有相关性[14]。 气道高反应性是哮喘的基本特征，小气道病变阻 塞是气道高反应性重要早期特征之一，李增清等[15] 报道 MP 感染是小儿支气管哮喘发作的重要原因， MP-IgM 阳性患儿外周血嗜酸性粒细胞、总 IgE 水 平均高于 MP-IgM 阴性患儿水平，支持 MP 感染与 哮喘发病机制存在相关性。国外学者亦研究证实， 支原体感染是诱发哮喘，加重其发作的一项重要 因子[16]。本研究显示支原体性大叶性肺炎患儿肺 功能中大小气道通气功能指标在治疗前与正常对 照组相比均明显下降，证实了支原体性大叶性肺 炎急性期大小气道的功能均有受损。

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏及调节免疫等 功能，其机制是减轻充血，抑制炎症细胞向炎症 部位移动，阻止炎症因子的产生，抑制吞噬细胞 功能，稳定溶酶体膜等，故可减轻肺部炎症渗出， 解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，促 进炎症吸收。本研究显示，激素治疗组阿奇霉素 联合糖皮质激素治疗后，体温下降快，咳嗽缓解快， 肺部 X 线阴影吸收快；而且 CRP、ESR、IL-2、 IL-6 等炎性指标比常规治疗组均恢复快。而在肺功 能方面，经过治疗复查肺功能，激素治疗组与常 规治疗组肺功能中反映大气道功能的指标 FEV1、 FVC、PEF、FEF25 上升明显，说明患儿大气道 功能恢复快，而反映小气道功能的指标 FEF50、 FEF75、FEF25-75 等恢复慢，但相对于常规治疗组， 激素治疗组患儿 FEF50、FEF75、FEF25-75 等指 标上升快，表明激素可减轻气道高反应，从而可 以改善小气道阻塞情况，改善肺功能。

综上所述，糖皮质激素辅助治疗小儿肺炎支 原体大叶性肺炎可明显改善临床症状，促进肺部炎 症吸收，改善肺功能，并且激素剂量小，短程应用， 副作用小，临床未发现不良反应。故主张在肺炎支 原体大叶性肺炎急性期、病情重、发展迅速、治疗 棘手时可考虑早期联合使用糖皮质激素。