新 生 儿 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎（necrotizing enterocolitis of newborn,NEC） 为 新 生 儿 尤 其 是 早产儿严重的胃肠道疾病，在极低出生体重儿 （very low birth weight infant,VLBW）中发病率可达 5%~10% ^[1]。近年来，随着新生儿重症监护技术的 进步，早产儿存活率显著提高，但 NEC 的发病率 明显增加，在美国 NEC 病死率高达 10%~50%^[2]， NEC 短期内可引起一些严重并发症如肠穿孔、肠 狭窄、腹膜炎、脓毒败血症和肠瘘等^[3]。此外， NEC 还是早产和 VLBW 新生儿远期神经发育障碍 的高危风险因素^[4]。目前，尚无特异性手段防治 NEC，为此，本研究收集我院近 2 年早产儿重症监 护室（NICU）中 NEC 患儿的围产期资料，对胎龄 小于 33 周早产 NEC 患儿的发病时间及围产高危因 素等进行分析，以期为临床医生对 NEC 高危儿的 防治提供线索。 1　资料与方法 1.1　研究对象及分组

收集 2010 年 10 月至 2012 年 12 月在我院早 产 NICU 收住的 49 例胎龄 <33 周、Bell 分期Ⅱ期 以上的 NEC 患儿的临床资料。同时期入院的非 NEC 患儿共 2 597 例，从这些患儿中随机抽取 121 例生后 24 h 转入我院住院治疗，且治愈出院的患 儿作为非 NEC 组，排除严重的先天畸形，胎龄 25~33 周。 1.2　NEC 的诊断标准

采用修正 BELL-NEC 分级标准进行诊断及分 期^[5]。 1.3　观察指标

收集两组患儿临床资料，共有 10 个因素列入 统计：性别、胎龄、出生体重、小于胎龄儿（SGA）、 分娩方式、新生儿窒息、发病日龄（根据修正 BELL-NEC 分级标准明确诊断的最早时间）、产前 是否应用激素、NICU 住院日、转归。 1.4　统计学分析

应用 SPSS 13. 0 统计软件，计量资料用均值 ± 标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验或方差 分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡 方检验；对发生 NEC 的高危因素进行 logistic 回归 分析。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　两组患儿 NICU 平均住院日比较

非 NEC 的 患 儿 平 均 NICU 住 院 日 为 40 d， NEC 患 儿 平 均 NICU 住 院 日 为 58 d，NEC 患 儿 NICU 平均住院日明显长于非 NEC 组（P<0.01）， 见表 1。

表 1(Table 1)

表1 两组患儿 NICU 平均住院日的比较（x±s,d）

表 1 两组患儿 NICU 平均住院日的比较（x±s,d）

49 例 NEC 患儿发病日龄最早在生后 3 d 发病， 最晚为生后 106 d，中位数为 17.5 d。胎龄小于 30 周的 NEC 发病日龄的中位数为 19 d，30~32 ⁺⁶周早 产儿 NEC 平均发病日龄的中位数为 17 d，胎龄大 的相对发病时间较早，胎龄小的发病时间相对滞 后，但两组比较差异无统计学意义。 2.3　两组围产期情况比较

NEC 组胎龄、出生体重均显著低于非 NEC 组 （P<0.01），合并新生儿窒息的比例显著高于非 NEC 组（P<0.01），而两组间患儿性别、出生方式、 SGA 比例、双 / 多胎妊娠比例及产前糖皮质激素应 用比例等差异无统计学意义（P>0.05），见表 2。

表 2(Table 2)

表2　两组围产期情况比较

表 2两组围产期情况比较

对胎龄、出生体重及新生儿窒息 3 个因素进 行 logistic 回归分析，显示胎龄小是 NEC 发病的独 立高危因素，见表 3。

表 3(Table 3)

表3 NEC 患儿发病高危因素的多元 logistic 回归分析

表 3 NEC 患儿发病高危因素的多元 logistic 回归分析

由于 NEC 对患儿短期和远期均可带来较大的 影响，NEC 患儿平均住院日显著延长，不良预后 率高^[6]。本研究发现，NEC 患儿 NICU 平均住院日 较非 NEC 患儿显著延长。NEC 给患儿增加疾病痛 苦，也增加了家庭和社会的经济负担。因此，总 结 NEC 的发病高危因素，可为预防 NEC 提供线索， 具有重要的实践指导意义。

NEC 的病因和机制尚不完全明确。本研究发 现，在胎龄小于 33 周的 49 例 NEC 早产儿中，平 均胎龄 <30 周，显著低于非 NEC 组；且合并新生 儿窒息的患儿比例显著高于非 NEC 组。围产因素 中，小胎龄为 NEC 的独立发病高危因素。胎龄 30 周以前的早产儿肠道发育极不成熟，肠黏膜屏障 结构及功能发育不完善，加之胃肠道消化液分泌 不足，肠道蠕动功能差，是构成 NEC 发病的基础。 有关 NEC 的病因学研究认为，NEC 是一个多种因 素参与引发肠道多种病变的一个过程，早产、低 出生体重、配方奶喂养、肠缺血、静脉营养和细 菌定植等是 NEC 重要的危险因素，不成熟的肠道 暴露于这些危险因素后，将启动并活化促炎性因 子反应，导致机体抗炎和促炎信号途径的失衡， 引起肠上皮细胞凋亡或坏死，最终损伤肠屏障功 能，有时甚至引起多器官功能障碍综合症导致死 亡^{[7, 8]}。

本研究发现出生时窒息可增加 NEC 的发病风 险，早产儿如合并窒息，可导致肠道缺氧缺血， 增加 NEC 发病风险。任何影响肠道血流的因素都 可能增加 NEC 的发生，如出生时阿氏评分低、红 细胞增多症、动脉导管未闭、输血、应用大剂量 丙种球蛋白、脐静脉置管等^{[9, 10]}。围生期缺氧可导 致机体防御反射，机体血流重新分布，肠系膜血 管强烈收缩，导致肠道缺血，甚至坏死。由于病 例数量限制，未能对其他危险因数如胎膜早破、 动脉导管未闭、合并严重呼吸系统疾病等进行统 计分析，尚需开展多中心大样本量研究进一步探 讨 NEC 的围生期高危因素。

Neu 等 ^[11] 研究发现早产儿经典的 NEC 多发生 在生后 13~23 d，发病高峰在矫正胎龄 32 周时。 Yee 等 ^[12]研究发现，在胎龄相对大的早产儿中， NEC 呈现为早发型（发病日龄小于7 d），在小胎龄、 低出生体重的早产儿中 NEC 可延迟至生后 32 d 发 病（晚发型）。国内尚未见有关 NEC 发病时间规 律的研究。本研究主要关注胎龄小于 33 周早产 儿，结果有不同发现，NEC 平均发病日龄的中位 数为 17.5 d，胎龄小于 30 周发病日龄的中位数为 19 d，大于 30 周患儿的中位数为 17 d，发病日龄 与胎龄并无很好的相关性。这可能与国内外研究 人群不同有关，尚需进一步开展多中心研究证实。

国外临床研究表明，产前应用糖皮质激素对 肺成熟具有促进作用，同时也能降低 NEC 的发生 率^{[13, 14]}。动物实验研究表明，产前应用糖皮质激 素对不成熟的肠道也具有一定保护作用，能减轻 NEC 发病时肠道的病变程度，改善临床表现 ^[15]。 但本研究未发现产前糖皮质激素对 NEC 发病产生 影响。分析原因：国外研究中所纳入病例为接受 正规产前宫内转运，规范激素治疗率比较高的人 群，使得早产儿得到正规的产前保胎治疗。而本 研究中，多数病例产前激素治疗不规范，导致结 果存在差异。因此，建议对孕周小于 34 周、有早 产高危因素的孕妇，产前应给予一疗程类固醇激 素，这在促肺成熟同时，可降低 NEC 发病。

综上，本研究结果提示，在临床救治胎龄小 于 30 周的极早产儿时，如合并新生儿窒息等发病 高危因素，在启动喂养方案时，应尽可能母乳喂 养，注意添加肠道益生菌制剂，增加奶量应谨慎 进行，如果在生后 20 d 左右出现呼吸暂停伴有腹 胀、胃潴留等腹部表现时，要考虑 NEC 发病高危 人群，需密切关注病情进展，必要时外科会诊， 掌握手术指征。当然，除了胎龄小之外，合并宫 内感染、抗生素及静脉营养应用、是否母乳喂养、 喂养方案是否合理、输血、大剂量丙球等应用等 也对 NEC 发病具有一定的影响，对这些因素的分 析尚需进行大样本量的流行病学研究。