患儿，男，7 岁。因烦渴 4 d，腹痛呕吐 2 d， 神志模糊 1 d 入院。4 d 前无明显诱因下出现烦渴、 喜饮，2 d 前出现腹痛，伴呕吐 10 余次，无发热， 无惊厥，外院拟诊为“急性胃炎”，予输液等治 疗（具体不详）。1 d 前出现神志模糊，外院检 查血糖 67.4 mmol/L，血气分析 pH 7.028，碳酸氢 盐 6.0 mmol/L，剩 余 碱 -26.7 mmol/L，肌 酸 激 酶 1 318 U/L，肌酐 171 μmol/L，尿素氮 21.23 mmol/L， 钠 131 mmol/L，钾 4.1 mmol/L，氯 102 mmol/L，血 淀粉酶 198 U/L；尿淀粉酶 149 U/L；尿糖（>4+）， 尿酮体（+）。遂至我院急诊就诊，收住儿科 重症监护室。入院时体格检查：T 36.6℃，HR 138 次 /min，R 27 次 /min，BP 113/72 mm Hg， SPO₂ 100%，身高 121 cm，体重 18 kg，神志模糊， 口唇干燥，双瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反 射灵敏，心肺无特殊，腹软，右下腹压痛及反跳痛， 肝脾肋下未及，肠鸣音弱，四肢肌张力偏低，巴 氏征（-），皮肤无花纹，肢端凉。患儿既往体健， 直系亲属中无糖尿病患者。

入院后立即给予吸氧、禁食、快速输注生 理盐水等处理。随机静脉血糖为64.9 mmol/L。 尿常规示尿糖（4+），尿酮体（2+）。肝功能 检查示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素均 正 常。HbA1c 6.6%（ 参 考 值 4%~6%），C 肽 <0.10 ng/mL（ 参 考 值 0.9~7.1 ng/mL）。 入 院 诊 断为糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、左肾积 水、急性胰腺炎可能。禁食下第 1、2 天静脉液 体输入约 1 800 mL/d，并给予小剂量胰岛素静脉 滴注、奥美拉唑等对症治疗。患儿24 h 后神志 转清，呕吐、腹痛缓解，血气分析、电解质、 肾功能等指标逐步好转。2 d 后随机血糖下降至 10~15 mmol/L，可进食，改三餐前 + 睡前皮下注 射胰岛素治疗，但血淀粉酶波动于 198~383 U/L （ 参 考 值 30~110 U/L），血 脂 肪 酶 198 U/L（ 参 考 值 13~63 U/L），尿 淀 粉 酶 179~888 U/L（ 参 考 值 32~641 U/L），肌 酸 激 酶 >4 000 U/L（ 参 考 值 38~174 U/L），LDH 1 819 U/L（参考值 109~245 U/L）， ALT 133 U/L（参考值 0~55 U/L），AST 416 U/L（参 考值0~60 U/L）。尿常规检查：尿糖（3+），酮体（3+）， 潜血试验（3+），尿蛋白（+），胰岛相关抗体 （ICA、GADA、IAA、IA-2A）均阴性。胰腺B超 及 MRI 扫描未见明显胰腺炎改变。1 周后血、尿淀 粉酶及肌酸激酶下降。2 周后病情平稳，查 C 肽释 放试验：空腹 <0.10 ng/mL，120 min <0.10 ng/mL。出 院诊断：暴发性 1 型糖尿病（fulminant type l diabetes mellitus,FT1DM）、左肾积水。出院后继续予胰岛素 皮下注射控制血糖治疗，每日胰岛素总量 12 U，分 4 次给予。出院 4 个月后血糖波动较大，复查空腹 血糖 13.27 mmoL/L，空腹 C 肽 <0.10 ng/mL，HbA1c 10.6％，血、尿淀粉酶正常，但无严重低血糖事件 发生。

讨论：FT1DM 是以急骤起病、严重高血糖、 HbAlc 水平不匹配、胰岛功能迅速衰竭为特征的 一种少见的糖尿病类型。该病是日本学者 Imagawa 等^[1] 2000 年提出的 1 型糖尿病的新亚型，日本及 韩国等的初步流行病学研究表明，在以酮症或糖 尿病酮症酸中毒起病的 l 型糖尿病患者中，FTlDM 分别占 19.4％^[2] 和 7.1％^[3]。国内郑超等^[4] 研究发 现 FT1DM 占该院新发 1 型糖尿病的 10.3%。从发 病年龄上看，1~80 岁均可发病，多见于成人及孕妇， 很少累及儿童及青少年。国内儿童病例鲜有报道， 更缺乏大规模的流行病学资料，尚未建立相应的 诊断标准。

FT1DM 的诊断需符合以下3 点^[5]：（1）高 血糖症状出现 l 周内即发展为酮症或酮症酸中毒； （2）首诊时血糖≥ 16.0 mmoL/L，HbA1c < 8.5％； （3） 尿 C 肽 <10 μg/d 或 空 腹 C 肽 < 0.3 ng/mL （100 pmol/L）和刺激后（餐后或胰高血糖素）C 肽 < 0.5 ng/mL（170 pmol/L）。除此之外，可有以 下临床特点：胰岛相关抗体通常阴性；发病常在 1 周之内，但也有患者在 1~2 周之内；98％患者血 清胰酶升高；70％患者有发热、上呼吸道感染或 胃肠道症状；可发生在妊娠或分娩后。

本例患儿的临床特点是：（1）病程 4 d 内出 现糖尿病酮症酸中毒，与 Huang 等^[6] 报道的 1 例 12 岁女孩相似，但年龄更小。（2）高血糖出现时 间极短，就诊时血糖高达 67.4 mmol/L，而 HbA1c 6.6%。（3）胰岛功能极差，C 肽均 <0.01 ng/mL。 （4）胰岛自身抗体阴性。参照上述标准，此例患 儿符合 FT1DM 的诊断。本例患儿发病初有腹痛、 呕吐表现，在扩容、静脉胰岛素等治疗后，未予长 期禁食及抑制胰酶分泌等特殊治疗，腹痛明显好 转，2 d 后恢复进食，且影像学未见明显胰腺炎表现， 胰酶水平 2 周后下降，故胰腺炎诊断依据不足。

由于 FT1DM 发病后进展迅速，如不及时诊断， 患者有可能在 24 h 内死亡^[7]。一旦确诊须立即按 严重的糖尿病酮症酸中毒常规进行处理^[8]，包括大 量液体的补充、胰岛素的应用、重度酸中毒的纠 正等，在排除急性胰腺炎后可及早恢复进食^[1]。 FT1DM 可表现为比 1 型糖尿病更严重的电解质紊 乱，如严重低血钠和高血钾，但经抢救病情缓解 后这些变化均可逆转。但胰腺 β 细胞的损害发生 迅速且严重，Imagawa 等^[1] 对 3 例 FT1DM 患者进 行胰腺活检，未发现急、慢性胰腺炎的证据，但 其胰岛分泌功能几乎完全丧失。故酮症酸中毒纠 正后应给予 4 次胰岛素皮下注射治疗，而胰岛素 泵的治疗可能有助于进一步减轻血糖波动，并改 善患者的生活质量^[9]。本例患儿出院 4 个月后复查 餐后 C 肽水平仍 <0.10 ng/mL，与陆泽元等^[10] 报道相似，提示胰岛 β 细胞功能几乎无改善，因此必 须长期坚持胰岛素治疗。

FTlDM 的病因和发病机制尚不明确，可能是 遗传、病毒感染及环境因素共同作用的结果。人 类白细胞抗原（HLA）基因是 1 型糖尿病最重要 的易感基因，Imagawa 等^[11] 发现 HLADR4-DQ4 基 因频率在 FT1DM 患者中显著升高，且纯合子危险 性更高。研究显示多数患者起病前两周内有过感 染病史^[12,13,14]，提示病毒感染可能为其致病因素。 此外，在部分 FT1DM 患者中可检测到低滴度、持 续时间短的谷氨酸脱羧酶抗体^[2]，提示免疫反应也 可能参与了部分患者的发病过程。