应用无创呼吸支持治疗新生儿呼吸窘迫综合 征（neonatal respiratory distress sydrome,NRDS）一 直是新生儿领域临床研究的重点。《NRDS 的管理 -欧洲共识指南 2010 版》^[1] 推荐“气管插管 - 表面 活性物质 - 拔管无创通气”（Intubate-SurfactantExtubate,INSURE）治疗，提倡对于病情稳定的早 产 NRDS 患儿，在气管插管给予肺表面活性物质 （pulmonary surfactant,PS）后应尽快（或早期） 拔出气管插管，改为无创的通气方式，如经鼻 间 歇 正 压 通 气（nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV）和经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure,NCPAP）。目前， 国内多选用 NCPAP 作为 NRDS 的初始呼吸支持模 式^[2]，对有自主呼吸的 NRDS 患儿，NCPAP 可在 整个呼吸周期提供持续的气道正压，减少呼吸做 功，避免肺泡塌陷。然而，在早产儿中枢性呼吸 衰竭、频繁呼吸暂停、呼吸动作微弱等通气不足 情况下，NCPAP 就不足以支持患儿的呼吸功能。 NIPPV 的无创呼吸支持模式，不管患儿有无自主 呼吸，呼吸机均按预置的压力、频率等呼吸参数 进行辅助通气，其在 NCPAP 的基础上增加了设置 频率的间歇吸气相正压，可提高平均气道压力， 增加潮气量和每分通气量，支持肺泡扩张，增加 气体交换，较 NCPAP 具有更强的呼吸支持作用^[3]， 已在国外新生儿重症监护病房得到高度重视并逐 渐推广，用于 NRDS 呼吸支持治疗的初始模式^[4]。 但目前国内对 NIPPV 的研究较少，本研究于 2011 年 1 月至 2013 年 6 月，采用随机对照研究的方法， 比较 NIPPV 或 NCPAP 在初始治疗早产儿 NRDS 中 的临床有效性及安全性，探索合适的转换 NIPPV 呼吸支持时机和参数的初始设置。临床取得了较 好疗效，现报告如下。 1　资料与方法 1.1　研究对象

入选标准：（1）胎龄≥30 周而≤34 周， 适于胎龄儿；（2）由本院产科出生，生后 30 min 内转入新生儿重症监护病房；（3）满足 NRDS 诊 断标准^[5]，排除出生后需要立即应用气管插管行 机械通气治疗的情况；（4）除外气胸、复杂性先 天性心脏病、其它先天畸形等所致的呼吸衰竭； （5）除外重度窒息，严重宫内感染、出血性疾 病或出血倾向、严重贫血及循环衰竭；（6）排 除住院未满 72 h 者。共 100 例新生儿，随机分为 NIPPV 组 50 例和 NCPAP 组 50 例。本研究获得医 院伦理委员会的批准及家属知情同意。 1.2　无创呼吸支持方法 由新生儿科医师参与所有小于 34 周早产儿 的出生初始复苏。不论生后何时，一旦出现呼吸 急促、三凹征、呻吟、需氧（FiO₂>0.21）等有可 能是 NRDS 的症状，即开始使用 NIPPV 或 NCPAP 呼吸支持，选择合适的鼻塞及妥善的固定，给予 必要的安抚、镇静，正确的体位，保持呼吸道通 畅等以保持有效正压。在初始无创通气的 30 min 内，根据新生儿的呼吸状态调整呼吸机参数，使 其短时间内符合新生儿的呼吸生理状态。并行动 脉血气分析，申请胸部 X 线，尽早明确诊断是否 为 NRDS；两组患儿于无创通气下，至少 CPAP 为 6 cm H₂O 时，若持续 FiO₂>40%，或 FiO₂有逐渐增 加趋势，或有 NRDS 进展的其它证据，均于明确 诊断为 NRDS 后，尽早行气管插管，气管内给予 首剂足量 PS（猪肺磷脂混悬液 200 mg/kg）；对拔 除气管插管的早产儿，使用至少 6 cm H₂O 的呼气 末压（positive end-expiratory pressure,PEEP）；密 切监测各项生命体征指标及血液动力学改变，若 出现呼吸困难加重或生命体征不稳定等，如重症 呼吸性酸中毒 [PaCO₂>65 mm Hg，FiO₂>0.6]、严重 或频繁呼吸暂停、消化道出血、新生儿肺出血、 休克、心跳呼吸骤停等，及时予气管插管机械通气， 必要时给予第 2 剂、第 3 剂 PS（100 mg/kg）。 1.3　无创呼吸支持设备及参数设置

NIPPV 组采用双鼻塞密闭环路方式，使用 Drager Babylog 8000（德国）呼吸机，吸气峰压 （peak inspiratory pressure,PIP）15~25 cm H2 O， PEEP 5~10 cm H₂O，FiO₂根据维持经皮氧饱和度 在 85%~93% 调节，范围为 0.21~0.60，呼吸频率 （RR）一般在20~60 min，吸气时间（Ti）0.30~0.45 s。 当参数降至 RR ≤ 20 次 /min，平均气道压（MAP） ≤ 8 cm H₂O，FiO₂ ≤ 0.3 时可转成 CPAP 并渐次 至撤机。NCPAP 组同样采用双鼻塞方式，使用 Drager Babylog 8000（德国）CPAP 模式，压力为 5~10 cm H₂O。 当 参 数 降 至 CPAP ≤ 4 cm H₂O， FiO₂=0.21 时可撤机。 1.4　PS 给予方法

2 组患儿均经家属同意后应用猪肺磷脂混悬液 （固尔苏，意大利凯西制药公司）200 mg/kg，治 疗后呼吸机辅助通气 1 h，生命体征稳定的早产儿 拔管，NIPPV 组继续予 NIPPV 模式，而 NCPAP 组 继续予 NCPAP 模式。 1.5　观察指标

患儿一般情况（胎龄、出生体重、给予 初始呼吸支持日龄、性别、Apgar评分、首 剂PS 使用时间）；动脉血气分析，氧合指数 （OI）=MAP×FiO₂×100/PaO₂（mm Hg）；需再次 气管插管行机械通气率、再次使用 PS 率、有创辅 助呼吸支持时间、FiO₂>0.21 时间；呼吸暂停、呼 吸机相关肺炎、肺气漏和腹胀发生率。 1.6　统计学分析

以 SPSS 13.0 软件对数据进行统计学处理，计 量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示，组间比较 采用t检验；计数资料以率（％）表示，组间比较 采用X₂检验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　两组临床资料的比较

NIPPV 组和 NCPAP 组患儿在胎龄、出生体重、 性别、5 min Apgar 评分、初始给予无创呼吸支持 时间、第一剂 PS 给予时间及 NRDS 的临床分级等 一般临床资料间的比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）。见表 1。

表1(Table 1)

表 1　12 两组患儿临床资料比较　（例，x±s）

表1 12 两组患儿临床资料比较　（例，x±s）

初予呼吸支持前、PS 治疗前（气管插管前） 与 PS 治疗后 1 h（呼吸机通气 1 h 拔管时）两组 患儿的 pH、PaCO₂、OI 差异无统计学意义（均 P>0.05）；但改为不同无创通气模式后，NIPPV 组 PaCO₂较 NCPAP 组下降，OI 和 pH 值较 NCPAP 组 升高（均P<0.05），提示 NIPPV 组在减轻 CO₂潴留、 改善氧合时优于 NCPAP 组。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2　两组治疗前后动脉血气及 OI 的比较　（x±s）

表 2　两组治疗前后动脉血气及 OI 的比较　（x±s）

NCPAP 组再次插管机械通气率、再次使用 PS 率、有创辅助呼吸时间和 FiO₂>0.21 时间均明显 高于 NIPPV 组（均P<0.05）；NIPPV 可明显减少 呼吸暂停发生次数及呼吸机相关肺炎的发生（均 P<0.05）；肺气漏和腹胀发生率在两组间差异无统 计学意义（均P>0.05）。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3　两组临床各指标比较　[ 例（%）或x±s]

表 3　两组临床各指标比较　[ 例（%）或x±s]

NRDS 是早产儿常见的呼吸急症，起病急，进 展快，病情危重。良好的呼吸管理是 NRDS 治疗 成功的关键，也是决定早产儿近远期预后的重要 因素。对于早产儿，一旦怀疑为 NRDS，应早期给 予呼吸支持，应用无创呼吸支持治疗 NRDS 一直 是新生儿领域临床研究的重点，早期给予适当的 无创呼吸支持不仅可缩短用氧时间还可减少机械 通气的可能性^[6]。NCPAP 因可以提供整个呼吸周 期持续的气道正压，降低呼吸做功，避免肺泡塌陷， 是目前国内应用较多的主要无创辅助通气模式。 但是，对于一些自主呼吸浅弱、频繁呼吸暂停的 NRDS 患儿，NCPAP 就不足以提供必需的呼吸支持。 而 NIPPV 不论患儿有无自主呼吸，均可按照预设 的呼吸参数提供一定频率、压力的辅助通气，在 NCPAP 基础上增加了设置频率的间歇吸气相正压， 可提高平均气道压，改善氧合，具有更强的呼吸 支持作用。 已在国外新生儿重症监护病房应用并 逐渐推广，除用于NRDS 呼吸支持的初始模式之外， 还被用于 NRDS 治疗拔管和撤离呼吸机的过程， 治疗呼吸暂停等^[7]。

本研究应用前瞻性随机对照研究的方法， 比较 NIPPV 与 NCPAP 在初始治疗 NRDS 中的疗 效。结果显示：NIPPV 初始治疗 NRDS 的成功率 显著高于 NCPAP，能显著提高 INSURE 治疗拔管 后的成功率，减少 NRDS 患儿机械通气的比例， 减少有创呼吸支持时间，减少需氧时间，并可减 少早产儿呼吸暂停次数。分析原因：（1）NIPPV 降低 CO₂潴留、改善氧合、减少需氧时间的作用 较 NCPAP 强。给予 PS 拔管后 1 h 及 6 h，NIPPV 组的 PaCO₂下降，OI 及 pH 值增高均优于 NCPAP 组，这与 NIPPV 可提供设置频率的吸气相峰压， 提供高于 NCPAP 的 MAP 支持，从而减少患儿的 呼吸做功，减少呼吸肌的疲劳，降低 PS 和能量的 消耗相关；（2）NIPPV 组需要再次气管插管进行 机械通气的比例为 14%，明显低于 NCPAP 组的 36%，与 Sai 等 ^[8] 在 28~34 周 早 产 儿 NRDS 的 最 新临床观察：NIPPV 组及 NCPAP 组再次气管插管 行机械通气的比例分别为 13.5%、35.9% 一致。而 且，即使那些需要气管插管机械通气的 NIPPV 组 患儿，其有创机械通气时间也可以缩短，本研究 显示 NIPPV 组及 NCPAP 组有创通气时间均值分 别为 34 h、62 h，这与 NIPPV 可提供更强的呼吸 支持作用，NRDS 进展的患儿可耐受较晚再次插 管及较快再次脱离有创通气相关。然而，目前尚 无判断 NIPPV 与有创呼吸支持之间相互转换最佳 时机的临床指南。本课题组的经验是，当患儿有 创通气的参数降至 MAP ≤ 10 cm H₂O，FiO₂≤ 0.4 时可转成NIPPV；而NIPPV的参数降至RR ≤ 20 次 /min，MAP ≤ 8 cm H₂O，FiO₂≤ 0.3 时可 转成 NCPAP 并渐次至撤机。而且在初始无创呼吸 支持时，不管是在 NCPAP 组还是在 NIPPV 组，临 床倾向初始给予较高的 PEEP 支持，PEEP 可常规 设置于 5~10 cm H₂O ^[9]。

多数研究显示 NIPPV 具有显著疗效而无严重 并发症^{[10, 11]}。本研究亦显示使用 NIPPV 并未增加 肺气漏、腹胀等的发生率，可能与选择合适鼻塞 及妥善的固定、给予必要的安抚、镇静，保持正 确的体位，保持呼吸道通畅，并给予呼吸支持患儿常规留置胃管，必要时持续或间断减压等相关。 目前，NIPPV 的临床使用中尚有以下问题需要注 意：（1）由于 NIPPV 并不形成一个完全封闭的通 气系统，所提供的 PIP 与预设的 PIP 数值不能保持 完全一致，在治疗过程中平均气道压力往往存在 变化，从而可能由于跨肺压力增加而导致肺过度 扩张^[12]；（2）目前大部分国内国外 NICU 临床使 用的 NIPPV 装置不含流量监测探头，并不能提供 设置触发和实时监测肺功能^[13]；（3）任何一种无 创辅助通气都不可能完全取代有创呼吸支持，当 NRDS 患儿明显呼吸衰竭，需要进行气管插管时应 当机立断，毫不犹豫，及时转为“有创”通气， 以免延误治疗，影响近远期预后。

总之，NIPPV作为新的无创呼吸支持技 术，在 NRDS 的治疗中显示了广阔的前景。但是 NIPPV 在早产儿和足月儿、早产儿不同胎龄和体 重、不同基础疾病的临床治疗作用、临床如何保 持及监测气道有效正压以及临床治疗的远期疗效 方面等，均尚需大规模的临床多中心进一步的研 究。