机械通气时监测动脉血二氧化碳分压（PaCO₂） 非常重要，血气分析是监测 PaCO₂的金标准，但 其仅能监测某一个时点的 PaCO₂变化。呼气末二 氧化碳分压（PetCO₂）监测是根据红外线原理、 质增原理、拉曼散射原理和图 - 声分光原理利用 呼出气二氧化碳监测曲线而设计的，为一种无创 性持续监测肺泡二氧化碳压力或浓度的方法，并 能实时显示二氧化碳浓度变化。根据呼出气采样 方式的不同，可分为主流式及旁流式监测二种方 法。主流监测把传感适配器直接置于机械通气病 人气管导管与呼吸机接口之间的气道中，具有反 应快，延迟时间短，不会减少潮气量，不需病人 的主动配合等特点^[1]。目前，有关新生儿机械通气 时 PaCO₂和 PetCO₂二者相关性和一致性的分析报 道较少。本研究应用主流型呼出气二氧化碳监测 仪对机械通气的新生儿进行 PetCO₂监测，并分析 PetCO₂和 PaCO₂相关性，探讨新生儿机械通气时 主流 PetCO₂监测能否反映 PaCO₂的动态变化。 1　资料与方法 1.1　研究对象

2012 年 3 月至 2013 年 6 月期间，本院 NICU 气管插管并进行机械通气的 31 例新生儿为研究 对象，所有患儿均经口气管插管，通气模式为 SIMV+PS，呼吸机为 Marquet 呼吸机（servio）。 上机后应用镇痛镇静技术保持人机合拍，根据患 儿疾病及上机前血气分析结果初步调节通气参数。 1.2　监测方法

血气分析仪为i-STAT型血气分析仪 （AnalyzovMN: 300; Abbott point of care Inc, USA），经桡动脉或股动脉抽取外周动脉血，用患 儿体温和血红蛋白校正后测定 PaCO₂。PetCO₂监 测仪器采用 PLILIPS（CAPNOSTAT：M2501A）主 流型红外线二氧化碳分析仪，按程序校正后将二 氧化碳分析仪连接于气管导管与呼吸机接口之间， 进行持续主流 PetCO₂监测，同时显示 PaCO₂实时 波形。

在机械通气 1 h 后患儿安静状态下抽动脉血进 行血气分析，并记录当时 PetCO₂（记录 3 个数字， 取均值），以后根据患儿恢复情况实时记录。并 记录当时相应的吸入氧浓度（FiO₂）、平均气道压 （MAP）、血氧分压（PaO₂），根据血气分析的 结果计算氧合指数（OI，即 OI=PaO₂/FiO₂），分析 不同肺部病变严重程度时 PetCO₂与 PaCO₂关系的 变化，并计算 PaCO₂与 PetCO₂差（AD_CO2）。 1.3　统计学分析 采用 SPSS 18.0 统计学软件对数据进行统计学 分析，计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示， 组间比较采用配对t检验，采用 MedCalc 12.1 中的 Bland-Altman 法分析评价 PetCO₂与 PaCO₂的一致 性。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　一般资料

本研究中共有 31 例行机械通气患儿，男 19 例（61%），女12 例（39%），其中足月儿16 例（52%）， 早产儿 15 例（48%），平均胎龄 34.7±6.8 周（28~41 周）； 平 均 体 重 2 200±830 g（1 000~3 620 g）； 31 例患儿平均采血 2 次以上（范围 2~4 次），总 共有 85 次动脉血气分析。原发疾病主要是新生儿 呼吸窘迫综合征（10 例，32%）、胎粪吸入综合 征（9 例，29%）、肺炎（7 例，23%）、早产儿 呼吸暂停（3 例，10%）、败血症（2 例，7%）。 2.2　PetCO₂与 PaCO₂相关性分析

PetCO₂ 均 值（41±10 mm Hg） 明 显 低 于 PaCO₂ 均 值（46±11 mm Hg）（t=11.01， P<0.01）；约93%的PetCO₂值低于PaCO₂值（79/85）。 PetCO₂和 PaCO₂之间有明显的正相关性（r=0.92， P<0.01）。 此 外，在 OI<300 mm Hg（n=48） 和 OI ≥ 300 mm Hg（n=37） 的 数 据 中，PetCO₂ 和 PaCO₂都有显著的相关性（r分别为 0.87 和 0.91， 均P<0.01）。无或轻中度肺部病变时的PetCO₂ 值与 PaCO₂值差异较小，相关性更高（r=0.92， P<0.01）。见图 1。

图 1　PaCO2与 PetCO2的线性回归图

利 用 Bland-Altman 方 法 分 析 PetCO₂ 均值 与 PaCO₂的一致性和偏倚，AD_CO2即平均偏倚是 5.1±4.3 mm Hg，在 95% 一 致 性 范 围 是（-3.3， 13.6 mm Hg），仅 5%（4/85）的数值在 95% 的可 信区间以外，二者一致性良好。见图 2。

图 2　PaCO2和 PetCO2的 Bland-Altman 散点图

OI<300 mm Hg 时，测 得 二 者 的 AD_CO2 即平 均偏倚是 5.9±4.3 mm Hg，在 95% 一致性范围是（-2.6，14.5 mm Hg），仅 4%（2/48） 的 数 值 在 95% 的可信区间以外，二者一致性较好。见图 3。

图 3　OI<300 mm Hg 时 PaCO2和 PetCO2的 BlandAltman 散点图

在 OI ≥ 300 mm Hg 时，二 者 的 AD_CO2 即平 均偏倚是 4.1±4.1 mm Hg，在 95% 一致性范围是 （-3.9，12.1 mm Hg），仅 5%（2/37） 的 数 值 在 95% 的可信区间以外，二者一致性较好。见图 4。

图 4　OI ≥ 300 mm Hg 时 PaCO2 和 PetCO2 的 Bland-Altman 散点图

机械通气是新生儿重症监护室中重要的呼吸 支持手段之一，机械通气期间持续监测 PaCO₂是 非常关键的措施，因为严重的低碳酸血症和高碳 酸血症均可导致新生儿远期的神经系统损伤，特 别是早产儿脑损伤等^{[2, 3]}。动脉血气分析是监测 PaCO₂的金标准，但标本采集有创伤性、间歇性， 且容易导致贫血。PetCO₂监测在国外已广泛用来 无创评估机械通气病人的通气状况，在麻醉监护 时已成为常规监测项目^{[4, 5]}。McDonald 等^[6] 对机械 通气的危重儿童进行持续主流 PetCO₂监测，发现 PetCO₂和 PaCO₂有很好的正相关性，PetCO₂能可 靠的评估机械通气状况。国内易阳等^[7] 对小儿非 肺源性呼吸衰竭机械通气研究时发现，PetCO₂和 PaCO₂有明显的正相关性，通过监测 PetCO₂可及 时合理的调节呼吸机参数。 正常人 PaCO₂≈ PetCO₂，AD_CO2<5 mm Hg ^[8]。

PetCO₂主要受通气 / 血流（V/Q） 比率的影响，当 V/Q 正常，AD_CO2< 5 mm Hg，PetCO₂≈ PaCO₂。在 病理情况下如出现严重的 V/Q 比率失调，PetCO₂ 和 PaCO₂的差值增大，当AD_CO2>5 mm Hg，测定 PetCO₂来反映 PaCO₂的准确性下降^[9]。而新生儿潮 气量小，呼吸频率快，PetCO₂的测定值受死腔的 增加及 V/Q 比率增加的影响更大，PetCO₂能否准 确反映严重肺部疾病状态下PaCO₂水平，仍有争议。

既往研究提示，新生儿（特别是早产儿）呼吸困 难常表现为呼吸增快，潮气量下降，容易出现通 气血流失调，因此在早产儿呼吸窘迫时不推荐应 用 PetCO₂监测来反映 PaCO₂的水平（r=0.387）， 此外，研究认为由于患病早产儿生理死腔的增大 和通气血流的差异，PetCO₂与 PaCO₂的相关性很 低（r=0.52） ^{[10, 11]}。导致这些结果的可能原因是研 究样本量偏小，使用的二氧化碳分析设备差异或者使用旁流法监测二氧化碳。 而另有研究显示，用主流法监测早产儿呼出 气二氧化碳，可以准确的反应 PaCO₂的趋势和异 常^[12]。Daniele 等^[13] 研究显示对极低出生体重儿主 流法持续监测 PetCO₂，和 PaCO₂有很好的相关性 （r=0.69，P<0.0001）。本文 31 例新生儿的 85 对 数据中 93% 的 PetCO₂值低于 PaCO₂值（79/85）； 仅有 7%（6/85）的 PetCO₂值比 PaCO₂值偏大，个 别差值较大，这可能与肺部病变导致每分通气量 增多或呼吸频率增快时 PetCO₂值增加，而 PaCO₂ 值降低有关。相关分析显示 PetCO₂和 PaCO₂有显 著的正相关性（r=0.92，P<0.01）。其中，在轻中 度肺部病变时（OI ≥ 300 mm Hg），二者有很好 的相关性；在重度肺部病变时（OI<300 mm Hg）， 相关系数逐渐降低，差值有增大，提示严重肺部 疾病影响了二者的相关性。

由于相关分析只考虑两种测量结果变化的程 度和方向，不能说明两种测量方法结果的一致性。 通过 Bland-Altman 分析法 ^[14]，可计算两种测量结 果差值的 95％一致性界限，如果这个界限在临床 实际可接受的范围内，则可以认为这两种测量方 法有较好的一致性，两种方法可以互换使用。本 研究结果显示PaCO₂和 PetCO₂的一致性较好， 提示气管插管机械通气的新生儿通过无创性主流 的监测能较准确反映 PaCO₂的趋势。与既往报道 的用主流二氧化碳分析仪监测结果相似^[15]。而 Daniele 等 ^[13] 研究显示 1 000~1 500 g 的极低出生体 重儿在严重肺疾病时，PetCO₂和 PaCO₂有很好的 相关性，但一致性较差，由于本文的极低出生体 重儿（1 000~1 500 g）仅 2 例，所以未反映上述改变。 总之，本研究结果显示，主流法持续监测呼 出气二氧化碳可以较准确的反映新生儿机械通气 时 PaCO₂，因此可做为 NICU 的常规监测项目。但 是 PetCO₂和 PaCO₂仍有一定的差值，部分 PetCO₂ 值和 PaCO₂值偏差较大，仍不能完全取代动脉血 气分析，可作为血气分析的重要补充，减少血气 分析的次数。由于小于 32 周早产儿病例数偏少， 故未对早产儿和足月儿分组进行研究，气管插管处漏气也会影响 PetCO₂，均需要进一步探讨。