双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome,TTTS）是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠严 重并发症之一，发生率为 8%~15%^{[1, 2]}。其发病机 理为双胎的胎盘存在血管吻合支，双胎之间的血 流交换不平衡，供血者血容量减少，受血者血容 量增多，引起肾素 - 血管紧张素系统的异常，进 而导致血液、循环、神经和消化等多系统损伤， 如果不经过治疗，其死亡率高达 70%~80%^[3]。如 何改善 TTTS 受血者和供血者的预后，减少死亡率 和致残率，是产科医生和新生儿科医生均需要考 虑的问题。

TTTS 受血者除了容易发生红细胞增多症以及 神经系统合并症以外，心血管合并症的发生率是普 通人群的 12 倍，主要包括胎儿期和新生儿期的高血压、持续性肺动脉高压、三尖瓣关闭不全、心 肌肥厚、左房心肌梗死、肺动脉钙化以及右室流 出道梗阻（right ventricular outflow tract obstruction, RVOTO）^[4]。心肌肥厚可能导致功能性 RVOTO， RVOTO 有着高死亡率，需要紧急手术治疗或球囊 扩张治疗，早期诊断和早期治疗非常重要^{[4, 5, 6]}。

本文主要就2009年6月至2012年12月我院 分娩的 17 对确诊 TTTS 的早产儿进行回顾性研究。 通过本文的研究，分析受血者和供血者各种合并 症发生情况，重点描述受血者合并心血管疾病的 临床类型，进而了解 TTTS 诊断孕周、分期、胎儿 干预措施与合并严重心血管疾病的相关性，新生 儿科医生早期发现与治疗以期能够减少死亡率和 致残率。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取2009年6月至2012年12月于我院出生 的 17 对确诊 TTTS 的早产儿为研究对象。其诊断 标准为：（1）单绒毛膜双羊膜囊双胎；（2）羊 水量间的差异，受血者羊水过多（20 周前羊水最 大垂直暗区≥ 8 cm，20 周后≥ 10 cm），供血者 羊水过少（羊水最大垂直暗区≤ 2 cm）^[7]。根据 Quintero 等^[7] 提出的 TTTS 诊断分级方法，TTTS 可 分为 5 期，Ⅰ期：可见供血者膀胱；Ⅱ期：未见 供血者充满尿液的膀胱；Ⅲ期：多普勒血流异常， 出现脐动脉舒张末期血流消失或反向，动脉导管 血流反向，脐静脉出现波动性血流；Ⅳ期：胎儿 水肿；Ⅴ期：单胎或双胎死亡。 1.2　方法

对 17 对新生儿的胎儿期资料、TTTS 分期、 孕期治疗经过、生后发生合并症、超声心动图检 查以及临床结局进行回顾性分析。 1.3　统计学分析

应用 SPSS 19.0 统计学软件对数据进行统计学 分析，计量资料以均数 ± 标准差（x±s）表示， 两组间比较采用配对t检验，P<0.05 为差异有统 计学意义。 2　结果 2.1　新生儿一般情况

17 对新生儿胎龄为 29~36 周，其中男 11 对 （65%），女 6 对（35%）； 确 诊 TTTS 时 间 为 18~33 周。母孕期在我院产科行胎儿镜胎盘血管激 光凝固术 5 例（29%）；由于胎儿超声心动图发现 受血者严重肺动脉瓣狭窄，行胎儿镜减胎术 1 例 （6%）；因错过胎儿镜治疗最佳时机，行羊膜腔 穿刺放羊水治疗 6 例（36%）；无孕期干预指征， 给予保守治疗 5 例（29%）。 2.2　供血者与受血者体重差异

尽管在此临床研究中，71%（12/17）的患儿 均在孕期给予过治疗干预，但供血者与受血者体 重仍有显著差异。其中 1 对早产儿因减胎术未纳 入体重配对比较分析，余 16 对早产儿供血者体重 （1.4±0.6 kg）较受血者体重（1.9±0.6 kg）明显减轻， 差异具有统计学意义（t=-5.457，P<0.05）。 2.3　供血者与受血者并发症情况分析

在 17 例供血者中，严重贫血患儿 2 例（12%）， 其中发生失血性休克 1 例（6%）；发生窒息和心 脏合并症各 4 例（24%）；脑损伤患儿 6 例（35%）； 死亡 5 例（29%）。17 例受血者中，红细胞增多 症患儿 3 例（18%）；发生窒息 1 例（6%）；发 生心脏合并症10 例（60%）；脑损伤患儿6 例（35%）； 死亡 6 例（35%）。 2.4　合并心脏发育异常受血者的临床情况

在 10 例心脏发育异常的受血者中，1 例因减 胎未行新生儿期超声心动图检测，余 9 例根据新 生儿期超声心动图结果分析，瓣膜增厚、狭窄或 闭锁 5 例（50%），另外 4 例受血者心脏受累程度 相对较轻，表现为右房右室增大、房间隔缺损等。 根据胎儿期超声心动图结果，仅有 5 例（50%）提 示心脏发育异常，其余均为新生儿期超声心动图 检查发现心脏合并症。见表 1。

表 1(Table 1)

表1 发生心脏合并症受血者的临床资料

表 1发生心脏合并症受血者的临床资料

TTTS 是发生在单绒毛膜双胎的严重并发症， 其发病时间多在孕 15~25 周，平均 21 周，治疗的 核心是延长孕周，改善胎儿结局，尽管经过胎儿 镜激光电凝血管交通支和放羊水等积极的治疗， 但围产儿的死亡率仍可以达到 30%~50%^[8]。美国 围产医学会建议，确定为双胎妊娠的孕妇应该在 孕早期确定绒毛膜性质，如果确定为单绒毛膜双 羊膜囊，需要每 2 周检测两胎儿的羊水量和胎儿 的膀胱^[9]，早期发现 TTTS，并且监测疾病进展。 本研究回顾性分析了 17 对确诊为 TTTS 的双胎， 确诊 TTTS 的时期为 18~34 周，分娩孕周为 29~ 36 周，其中 1/3 病例经过胎儿镜治疗，1/3 病例给 予放羊水治疗，1/3 病例定期监测超声保守治疗。 本研究观察的 17 对 TTTS 早产儿，经过孕期的各 种积极治疗，受血者及供血者的孕周得到了延长。 虽然供血者体重仍显著低于受血者，但是通过减 少血液不平衡交换，在改善血液红细胞数量方面 有显著作用，能够明显减低红细胞增多症和贫血 的发病率，相应减少受血者脑损伤的发病率，对 改善预后有一定作用。

通过胎盘血管交通支，供血者与受血者血流 不平衡，从而导致受血者血容量增加，除了发生 红细胞增多症以及严重的神经系统损伤外，心血 管合并症也是很重要的一方面。受血者出现心脏 发育异常的机制目前不明，目前有两种理论，其 中之一是由于慢性血容量增多导致前负荷的增加， 进而引起心肌肥厚^[4]；第二种理论是由于受血者 肾素血管紧张素系统失调导致后负荷增加^{[4, 10]}。 RVOTO 是受血者严重的合并症之一，为获得性心 脏病变，主要包括肺动脉瓣狭窄或闭锁。一项对 于 73 对 TTTS 的回顾性研究发现，其中 9.6% 的受 血者发生了 RVOTO^[6]。心血管合并症还包括心室 壁增厚、三尖瓣反流、二尖瓣反流等^[11] 。Quintero 分期中并未描述受血者心血管方面的改变，近年 来对 TTTS 心血管合并症认识逐渐深入，2007 年， Rychik 等^[12] 回顾性研究 150 例 TTTS 胎儿超声心 动图，提出心血管严重程度的评分，即费城儿童 医 院（Childrens Hospital of Philadephis,CHOP） 心血管评分。一项历时 5 年的前瞻性研究提示， TTTS 的心脏病变程度是影响受血者生存率的重要 影响因素之一^[13]。

本研究发现，尽管经过孕期不同的治疗，17 例 受血者中，10 例发生了心血管合并症，其中 5 例 为肺动脉瓣增厚、狭窄或闭锁发生。一项前瞻性 研究发现，136 例双胎妊娠患者中，受血者心血管 合并症发生率为 11.9%^[14]，而另一项回顾性研究发 现，仅 9.6% 的受血者发生了 RVOTO^[6]，本研究比 文献所报道的心血管合并症发生率高，一方面可能与本研究的样本数少有关，另一方面可能与转 至我院时已失去治疗最佳时机有关。在本研究中 5 例发生 RVOTO 的受血者，仅有 2 例在胎儿期超声 心动图提示存在肺动脉瓣增厚或狭窄，其中 1 例 因病变程度重，在 27 周给予减胎治疗，另 1 例分 期Ⅰ期的受血者，发现肺动脉瓣增厚时胎龄达 33 周，失去胎儿镜治疗时机，2 d 后即终止妊娠。胎 儿超声心动图检出先天性心血管畸形的敏感度为 97.3%，特异度为 99.9%^[15]，对于受血者而言，胎 儿期的超声心动图筛查非常重要。

受血者由于处于持续高血容量状态，三尖瓣 反流的比例高达 30%~40%，但其中一半受血者不 会发生血流动力学异常，而二尖瓣反流并不常见， 如果出现二尖瓣反流，常提示病情严重^[3]。在本研 究中，50% TTTS 分期Ⅰ~Ⅱ期的受血者，表现为 右房右室大，三尖瓣反流。2 例TTTS Ⅳ期的受血者， 虽然在孕 20 周左右诊断 TTTS 后积极行胎儿镜胎 盘血管激光凝固术，并且胎儿期超声心动图未见 明显异常，仍不可避免的发生了严重的肺动脉瓣 狭窄或闭锁。其原理可能为，由于容量负荷增加， 肺动脉和主动脉收缩，进而导致心肌肥厚和二尖 瓣与三尖瓣反流，如果容量负荷持续不能减少， 受血者发生双心室扩大、心肌肥厚以及收缩和舒 张功能异常，进而导致 RVOTO。一项对于 22 例 TTTS Ⅳ期的受血者回顾性分析发现，即使在最严 重的病例，胎儿镜激光治疗也能够减轻心脏功能 异常和瓣膜病变，但是恢复的时间比早期的病例 更长^[16]。孕期干预时间早晚可能对受血者心脏合 并症的转归有影响。

Quintero 分期与受血者心脏病变的严重程度并 无相关性，而胎儿镜激光电凝血管交通支治疗和 羊水减量治疗时机的选择不能仅仅依赖于 Quintero 分期，同时应结合受血者心脏病变程度。在一项 431 例大样本的临床研究中发现，65% 的心脏病变 发生在早期 TTTS 受血者中，经过放羊水或胎儿镜 激光治疗，46% 受血者的心脏病变将维持稳定或 改善^[8]。在本研究中，有 1 例 TTTS 分期为Ⅰ期的 受血儿，虽然经胎儿镜减胎，但仍然发生肺动脉 瓣增厚、狭窄和心肌肥厚。除血流动力学异常以外， 细胞因子如内皮素、血管紧张素等也是促使受血 者发生心肌病变的主要原因^[3]。已经有临床研究通 过检测羊水中肌钙蛋白 T 和脑型钠尿肽来对受血 者心脏病变的程度进行早期分析^[10]。

在治疗方式的选择上，最近一项 81 例 28 周 前诊断 TTTS 的回顾性研究发现，胎儿镜激光电凝 治疗与羊水减量治疗相比，前者能够延长孕周， 受血者心脏合并症发生率降低^[17]。本研究中 3 例 受血者之所以选择放羊水治疗，因为确诊 TTTS 孕 周已经>28 周，失去了胎儿镜激光电凝治疗的时机。 如果在早期诊断 TTTS，胎儿镜激光治疗比放羊水 治疗更能够改善受血者心脏合并症的预后。

在此项研究中，受血者合并严重心脏发育异 常预后差，其中 2 例均因患儿合并 RVOTO，家属 放弃治疗死亡，1 例住院期间突然呼吸心跳停止死 亡。因此受血者合并心脏病变与红细胞增多症、 窒息和新生儿脑损伤一样，影响着受血者的死亡 率与致残率。近年来 CHOP 胎儿超声心动图客观 评分系统帮助对 TTTS 进行分期，并且决定胎盘血 管激光凝固术治疗的时机，但是目前这些客观评 分系统对于临床的应用价值仍然是有争议的^{[12, 18]}。

综上所述，受血者心血管合并症发生率高， 其发生与 Quintero 分期和孕周无相关性，孕期治 疗时机和方式的选择对于减少严重心脏病变发生 具有重大意义。对于产科医生而言，对 TTTS 双胎 进行胎儿超声心动图筛查和监测是必要的，结合 胎儿超声心动图，尽早选择胎儿镜手术治疗，改 善预后；对于新生儿科医生而言，加强与产科医 生合作，对确诊 TTTS 的新生儿进行系统管理，完 善新生儿期超声心动图，早期发现 RVOTO，评估 心功能，可给予药物降低外周血管阻力，为手术 争取时间，改善预后。