随着儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗 的发展，微小残留病（MRD）监测已在儿童 ALL 的治疗中起到不可替代的重要作用。流式细胞术 因其可覆盖 90%~95% 甚至超过 95% 的患者^{[1, 2, 3, 4]}， 而在儿童 B-ALL 的 MRD 监测中得到了广泛的应 用。目前诱导化疗结束时 MRD 的水平已公认为儿 童 ALL 的独立预后因素^{[5, 6, 7, 8, 9, 10]}，大部分研究认为应以 0.1% 作为判断预后的界值^{[8, 11, 12, 13, 14]}，但是有研究发现 具有不同遗传学异常的 B-ALL 患儿各组间诱导化 疗结束时 MRD 水平有所不同，MRD 的预后判断 阈值可能受到遗传学分组的影响，现有的多个研 究所得出的结论也不尽相同^{[15, 16, 17, 18]}，并且国内尚没 有大规模的病例报道。本研究通过总结我中心自 2004 年以来 9 年间的所有初治 B-ALL 患儿应用流 式细胞术监测的 MRD 结果，以期发现具有不同遗 传学异常各组的 MRD 特点并有助于完善 MRD 的 预后判断。 1　资料与方法 1.1　研究对象

选取2004年2月至2013年4月于我院住院 的初治 B-ALL 患儿 289 例为研究对象。所有患儿 均符合以下诊断标准：（1）发病时骨髓涂片示 原始 + 幼稚淋巴细胞≥ 30%；（2）免疫表型中 CD19、CD79a、CD22 至少两个阳性，且不满足急 性双系列或双表型白血病的诊断标准。剔除其中 诱导化疗结束时未进行 MRD 定量监测的 18 例， 共有 271 例（93.8%）进入本研究，其中男 156 例 （57.6%），女 115 例（42.4%），诊断时年龄从 14 d 至16 岁，中位年龄5 岁，其中<1 岁3 例（1.1%）， 1~10 岁 213 例（78.6%），>10 岁 55 例（20.3%）。 1.2　MRD 监测

取肝素或 EDTA 抗凝骨髓 2~3 mL，2009 年 之前采用四色流式细胞仪，以CD34、CD10、 CD45、CD19 及 CD45、CD22、CD20、CD19 这 两组四色荧光标记抗体组合进行监测，2009 年 引进了八色流式细胞仪后，则以 CD34、CD10、 CD45、CD19、CD123、CD58、CD38、CD20 八 色荧光标记抗体组合进行监测。在部分病例中， 根据监测需要，加入发病时异常表达的抗体对残 留的白血病细胞进行进一步的确认。敏感度达到 0.01% 水平。

监测时间：（1）诱导化疗第 15 天，从 2010 年起开始监测，将所有患儿随机分为 2 组，其中 一组于第 8 天行骨髓形态学监测，另一组于第 15 天行骨髓形态学和 MRD 监测。（2）诱导化疗结 束时，且外周血白细胞计数回升至 1×10⁹/L，一般 为化疗第 28~35 天。 1.3　遗传学检查 1.3.1　融合基因

治疗前取 EDTA 抗凝骨髓 3~ 4 mL，采用逆转录聚合酶链反应方法进行白血病 融合基因检测，检测的靶基因有：TEL-AML1、 E2A-PBX1、BCR-ABL、MLL 基因重排所形成的 融合基因（主要为MLL-AF1、MLL-AF4、MLLAF9、MLL-AF10）。 1.3.2　 染 色 体

治疗前取肝素抗凝骨髓5~ 6 mL，采用 G 带技术显带，描述核型。 1.4　危险度分组标准

高危组依据（符合以下任意 1 条即列入高危 组）：（1）年龄 <1 岁；（2）诊断时外周血白细 胞计数 >100×10⁹ /L；（3）存在 BCR-ABL 融合基 因或者染色体核型为t（9;22）；（4）存在 MLLAF4 融合基因或染色体核型为t（4;11）；（5）染 色体核型为亚二倍体（<45 条）；（6）诊断时已 发生中枢神经系统白血病或者睾丸白血病者。

标危组依据（同时具备以下 4 条即列入标危 组）：（1）年龄 1~10 岁；（2）诊断时外周血白 细胞计数 <50×10⁹/L；（3）肝脾肿大，肋下小于 5 cm；（4）必须不具备高危组任何 1 项危险因素。

中危组依据：不具备高危组及标危组条件者。 1.5　诱导化疗方案

不同危险度分组均采用相同的诱导化疗方案。 仅在诱导化疗过程中，根据患儿的危险度分组调 整蒽环类化疗药物的剂量及化疗间隔。对于存在 BCR-ABL 融合基因的患儿，如经济条件允许，第 10 天起，予口服格列卫靶向治疗。具体诱导化疗 方案见表 1。

表 1(Table 1)

表1 诱导化疗方案

表 1诱导化疗方案

采用 SPSS 20.0 统计软件对数据进行统计学分 析。计数资料采用百分率（%）表示，具有不同遗 传学背景的两组间率的比较采用 Mann-Whitney U 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　遗传学异常分析

271 名患儿中，超二倍体（染色体 >50 条） 53 例（19.6%）；亚二倍体（染色体 <45 条）3 例 （1.1%）；TEL-AML1 融合基因阳性 50 例（18.4%）； E2A-PBX1 融 合 基 因 阳 性 17 例（6.3%）；BCRABL 融合基因阳性 11 例（4.1%），其中共有 8 例 口服格列卫；MLL 相关融合基因阳性 4 例（1.5%）； 133 例（49.1%）未检出上述任何一种遗传学异常。 由于检测出 MLL 相关融合基因及亚二倍体的例数 过少，以下分析中未对其单独进行分析。 2.2　诱导化疗第 15 天 MRD 与诊断时遗传学异常 的关系

在 271 例患儿中，共有 90 例进行了诱导化疗 第 15 天 MRD 监测，其中超二倍体患儿 26 例，在 MRD 的 3 个检测界值上（分别 MRD ≥ 0.1％、1％、 10％）的检出比例均明显高于非超二倍体患儿（均 P<0.05），甚至有 31% 的超二倍体患儿 MRD 水平 ≥ 10%；TEL-AML1 融合基因阳性患儿 14 例，在 MRD 的 3 个检测界值上的检出比例与 TEL-AML1 融合基因阴性患儿比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05）（表 2）。E2A-PBX1融合基因阳性和 BCR-ABL 融合基因阳性患儿各 3 例，因为例数过 少，所以未行统计学比较分析。

表 2(Table 2)

表 2 诱导化疗第 15 天 MRD 与诊断时遗传学异常的关系　[ 例（%）]

表 2诱导化疗第 15 天 MRD 与诊断时遗传学异常的关系　[例（%）]

271例患儿在诱导化疗结束时均进行了 MRD 监测，超二倍体患儿与非超二倍体和 BCRABL 阳性患儿在 MRD 的 3 个检测界值上（分别 MRD ≥ 0.01％、0.1％、1％）的检出比例差异均无 统计学意义（均P>0.05）。除在 MRD ≥ 0.01% 的 检测水平外，超二倍体患儿在其余 2 个 MRD 检测 界值上的检出比例均高于 TEL-AML1 阳性患儿（均 P<0.05）；且仅在 MRD ≥ 0.01% 的检测水平上 高于 E2A-PBX1 阳性患儿（P<0.05）。TEL-AML1 阴性患儿在 MRD 的 3 个检测界值上的检出比例 均高于 TEL-AML1 阳性患儿（均P<0.05）。E2APBX1 阴性患儿在 MRD ≥ 0.01% 和 MRD ≥ 0.1% 水平上的检出比例均高于 E2A-PBX1 阳性患儿（均 P<0.05）。BCR-ABL 阳性与阴性患儿在 MRD 的 3 个检测界值上的检出比例差异均无统计学意义（均 P>0.05）；除在 MRD ≥ 1% 的检测水平外，BCRABL 阳性患儿在其余 2 个 MRD 检测界值上的检出 比例均高于 TEL-AML1 阳性和 E2A-PBX1 阳性患 儿（均P<0.05）。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 诱导化疗结束时 MRD 与诊断时遗传学异常的关系　[ 例（%）]

表 3诱导化疗结束时 MRD 与诊断时遗传学异常的关系　[ 例（%）]

遗传学异常在儿童 ALL 中是很强的预后因素， TEL-AML1 融合基因阳性是预后较好的类型^[19]， 对于此组患儿而言，诱导化疗结束时其 MRD 水 平较 TEL-AML1 阴性组、超二倍体阳性组和 BCRABL 阳性组低是与本研究预计结果相符的，也与 其他的一些相关研究相符合^{[20, 21]}，但是其诱导化疗 第 15 天的 MRD 水平比 TEL-AML1 阴性患儿略高， 虽然差异无统计学意义，但与本研究预计的 TELAML1 阳性组有较好的早期治疗反应不同，目前尚 无相关文献报道。由于在诱导化疗第 15 天以后本 研究仅应用左旋门冬酰胺酶和糖皮质激素化疗， 且有文献报道具有 TEL-AML1 融合基因的 ALL 患 儿对左旋门冬酰胺酶（L-asp）较敏感^[22]，因此考 虑出现这种诱导化疗 15 d MRD 偏高但诱导化疗结 束时 MRD 水平较低的特点可能与 TEL-AML1 阳性 ALL 患儿对左旋门冬酰胺酶较敏感有关。

对于普遍认为预后较好的超二倍体^[23]（染色 体数目大于 50 条）组而言，其 15 天 MRD 水平显 著高于非超二倍体组的 MRD 水平，甚至有近 1/3 的患儿 MRD 水平达到或超过 10%，且诱导化疗 结束时 MRD 水平也较 TEL-AML1 阳性组和 E2APBX1 阳性组高，这与 Borowitz 等^[20] 的大规模研究 中所得出的具有 4 号或 10 号染色体三体的超二倍 体患儿在诱导化疗结束时 MRD 水平偏高的结果相 似，这提示了尽管超二倍体组总体预后较好，但 其诱导化疗期间肿瘤细胞清除速度却是偏慢的； 同时，也提示对于超二倍体组而言，其用于预后 判断的诱导化疗时的 MRD 水平可能高于非超二倍 体组患儿。

在 儿 童 ALL 中，E2A-PBX1融合基因阳性 被认为是预后中等的类型^[24]，而在本研究中， E2A-PBX1 阳性组在诱导化疗结束时MRD 均小 于0.01%，其诱导化疗结束时MRD 水平明显低 于 E2A-PBX1 融合基因阴性的患儿，甚至较 TELAML1 阳性组低，这一结果与 Kager 等^[25] 的研究结 果相似，考虑可能是因为本研究所采用的 CODPL 诱导化疗方案包含了环磷酰胺和剂量相对较大的 蒽环类化疗药。

BCR-ABL 融合基因阳性是公认的预后不良 的标志^[26]，在本研究中诱导化疗结束时该组的 MRD 在 0.01% 及 0.1% 水 平 阳 性 率 较 TEL-AML1 和 E2A-PBX1 阳性组均偏高，并且有超过 1/3 的患 儿 MRD ≥ 0.1%，这 与 Borowitz 等^[20] 及 CoustanSmith 等^[21] 的研究结果相似。而与 Borowitz 等^[20] 的研究相比（BCR-ABL 阳性患儿 MRD>0.1% 的占 到 89%），本研究中 BCR-ABL 阳性患儿的 MRD 水平明显较低，原因可能为 Borowitz 等^[20] 的研究 中所采用的诱导化疗方案不包含 CTX 化疗及格列 卫靶向治疗，这种差异提示对于 BCR-ABL 融合基 因阳性的患儿，诱导化疗中应用 CTX 化疗及格列卫靶向治疗是有利于早期肿瘤细胞的清除的。本 研究发现 BCR-ABL 阳性组患儿诱导化疗结束时的 MRD 水平明显高于 E2A-PBX1 及 TEL-AML1 阳性 组，但与 BCR-ABL 阴性及超二倍体组间的差异不 存在统计学意义，可能与本研究方案中加入了格 列卫有关，而且提示 MRD 在诱导化疗结束时的水 平可能不是独立的预后因素，可能受到遗传学分 组的影响，其结果有待于大规模前瞻性临床研究 证实。