患儿，女，7 岁，因左手中指肿痛 2 月余，发 热、头痛、腹痛 5 d 入院。患儿于入院前 2 个月， 无明显诱因出现左手中指肿痛化脓，无发热、呕吐、 抽搐等症状，无其他明显不适，当地医院予以切 开引流，术后创口愈合欠佳；于入院前 16 d 就诊 于康泰骨科，诊断为“左手中指骨髓炎”，行骨 髓炎清创并活检术后离院（具体结果不详）；患 儿于 5 d 前出现发热，最高 40.7℃，伴头痛、腹痛， 并呕吐 1 次，为胃内容物，呈非喷射样，再次就 诊于康泰骨科，给予头孢唑啉、炎琥宁、安痛定 等治疗，患儿仍反复高热，并出现惊跳不安。入 院前 1 d，患儿双手掌出现皮疹，四肢肘膝关节疼 痛明显，遂来我科就诊。入院体查：T 38.8℃，P 105 次 /min，R 29 次 / min，BP 112/67 mm Hg，神清， 精神差，热病容，四肢皮肤发花，手掌、足底及 双下肢散在红色点状皮疹，颈部及腹股沟可触及 黄豆大小肿大淋巴结数枚，有触痛。心肺体查阴性。 脾肋下3~4 cm，双侧肘膝关节肿胀，活动轻度受限， 左中指指间关节见一约 2 cm 手术切口，指骨指针 固定良好，局部敷料干燥，无渗出。入院常规检查， 血常规示：WBC 3.7×10⁹/L，NE% 0.65，LY% 0.30， 指标均正常； CRP 22 mg/L（0~8 mg/L）；DIC：凝 血酶原时间（PT） 14.1 s（11.0~14.0 s），凝血酶 原 活 动 度（PT%） 73.1%（80.0%~120.0%），活 化部分凝血活酶时间（APTT） 153.4 s（25.0~43.0 s）， 凝 血 酶 时 间（TT）>150.0 s（16.0~18.0 s）， 纤 维 蛋 白 原 降 解 产 物（FDP） 8.0 μg/mL（0~ 5.0 μg/mL）； 速 检 生 化：K⁺3.40 mmol/L （3.50~5.50 mmol/L），直 接 胆 红 素（DBIL） 17.2 μmol/L（0~6.8 μmol/L），天门冬氨酸氨基 转 移 酶（AST） 72 U/L（0~50 U/L），γ- 谷氨 酰基转移酶（γ-GGT） 53 U/L（0~50 U/L），肌 酸 激 酶（CK）362 U/L（0~195 U/L），肌 酸 激 酶 同 工 酶（CK-MB）32 U/L（0~25 U/L），乳 酸 脱 氢 酶（LDH） 330 U/L（0~240 U/L）。 红 细 胞 沉 降 率（ESR）6.0 mm/h（0~10 mm/h），降 钙 素 原 （PCT）<0.02 ng/mL（0~0.046 ng/mL）。 初 步 诊 断：（1）脓毒败血症；（2）左中指骨髓炎术后； （3）发热待查：still 病？积极送检血培养，预约 腹部、心脏彩超与手、肘、膝关节平片，并行自 身抗体等免疫系统相关检查。经验选用对败血症 多见的金葡菌敏感的万古霉素抗菌，并给予谷胱 甘肽保肝，血必净水针抗炎等对症支持。

于入院第 3 天，患儿发热减轻，双侧肘关节 及左侧膝关节疼痛消失，右侧膝关节疼痛减轻，但 胸部出现弥散状皮疹。患儿 X 平片示左第 3 指骨 固定术后所见，双肘及双膝关节未见异常。心脏多 普勒超声未见异常。腹部彩超示：脾大，肋间厚约 3.8 cm，肋下长 2.8 cm，内回声均匀，余肝、胆、 双肾及腹腔未及异常。进一步实验室检查回报， EB 病毒抗体及 TORCH 抗体阴性，结核杆菌 PCR 检测 TB-DNA 阴性，自身抗体 ANA、ENA、ASO、 RF 等 均 为 阴 性，IgG 6.39 g/L（8.00~16.00 g/L）。 外周血涂片分析示：白细胞中毒性改变，嗜酸性 粒细胞偏高。异常白细胞形态检查示异型淋巴细 胞占 7%。血培养预报告为革兰阴性球杆菌感染。 入院第 6 天，患儿热退，膝关节肿痛消失，全身 皮肤皮疹变淡，右手掌尺侧出现两个红色丘疹， 直径分别为 5 mm、3 mm，右侧脸颊出现一脓疱疹。 患儿骨髓穿刺结果示感染骨髓象，伴嗜酸性粒细 胞增高。血培养示：溶血巴斯德菌阳性，体外药 敏对氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟、利福平、四环素、克拉霉素、亚胺培南等敏感，对氨曲南耐药， 常规药敏未包括万古霉素。确定诊断：（1）脓毒 败血症（溶血性巴斯德菌感染）；（2）左中指骨 髓炎术后。于入院第 9 天，患儿躯干四肢皮疹消退， 局部肿大淋巴结减小，复查血常规示血象不高， 中性粒细胞比正常，CRP 正常。患儿病情明显好转， 遂予以出院。后经随访，患儿无发热，一般情况 如常，指骨关节等恢复良好。

讨论：溶血性巴斯德菌是巴斯德菌的一种^{[1, 2]}， 通常寄居在鸟类及哺乳动物的口腔、气管和胃肠道 的黏膜上，是引起家畜等哺乳动物肺炎、败血症及 产褥感染等的常见病原菌，人类主要通过与猫、狗、 羊、牛等接触而染菌。临床最常见的巴斯德菌感 染为多杀巴斯德菌，其次为出血败血性巴斯德菌、 犬巴斯德菌、侵肺巴斯德菌等，而溶血性巴斯德菌 致病极为罕见。本例患儿系回民，家居偏远山区农 村，家属否认狗、猫、羊等饲养史，否认患儿有动 物咬伤抓伤史。但根据穆斯林生活习惯，仍不能排 除接触牛、羊等情况，因此染菌途径不明。查阅文 献虽有巴斯德菌感染致骨髓炎的报道，但仅限于多 杀巴斯德菌及犬巴斯德菌感染^[3]，仅 Machino 等^[4] 报道了 1 例溶血性巴斯德菌所致颈椎炎患者，该患 儿病初患指未做脓液培养，后骨髓活检结果不详， 中间从康泰骨科出院，有无重新接触病原菌等情况 不明。因此，手指脓肿及骨髓炎病原菌是否为溶血 性巴斯德菌尚不能确定。

巴斯德菌为革兰阴性杆菌，治疗多选用头孢 菌素及碳青烯类等对革兰阴性杆菌敏感的抗生素， 但近年来革兰阴性杆菌的耐药性多有增加^[5]，随着 头孢等 β-内酰胺类在牛、羊等家畜疾病中的普遍 使用，巴斯德菌属变异情况尚缺乏大规模的流行 病学调查。据 Freshwater 等^[6] 在取自猫龈缘的 368 例多杀巴斯德菌菌株的药敏结果显示，巴斯德菌 仍对阿莫西林等青霉素类抗生素敏感。但 Hatfaludi 等^[7] 在 2008 年报道多杀巴斯德菌 PM 1980 突变后 原有的药敏谱改变，对利福平、头孢他啶、万古 霉素等的敏感性增强。国内何琼等^[8] 报告的病例， 其药敏显示对米诺环素、左氧氟沙星、万古霉素 3 种抗生素高度敏感，采用万古霉素抗感染后效果 明显。而 Punpanich 等^[9] 报道的病例，虽按照体外 药敏结果选择美罗培南、丁胺卡那、环丙沙星等， 最后仍医治无效死亡。本例患儿入院时败血症症 状明显，病情重，经验性选用万古霉素抗菌，3 d 后发热减轻，1 周后患儿完全热退，关节肿痛消失， 10 d 后痊愈出院，取得满意的临床效果。据此不难 推测，溶血性巴斯德菌也存在着敏感性变异的情况。

总之，本例报告国内首例溶血性巴斯德菌感 染所致的脓毒血症患儿，其中指脓肿及骨髓炎是 否由该菌所致尚不能确定。溶血性巴斯德菌是极 少见的动物源性致病菌，这提示在儿童急危重症 领域里，重视常见菌检测的同时，也不能忽视罕 见的致病菌感染。在抗生素的使用上，在强调药 敏的同时，也不能忽视经验、耐药趋势等方面的 综合判断，特别是重型感染，应当以临床疗效作 为用药的金标准。随着人类疾病谱的改变，某些 从前主要属于动物的病原菌传染给人类的几率可 能会增高（如禽流感等）。限于儿童患者，因其 自身免疫系统发育尚不完善等特点，更容易感染 许多成人少见的机会性致病菌，这些都应当引起 儿科临床工作者的重视。