抗N- 甲基-D- 天门冬氨酸受体（N-methyl-Daspartate receptor,NMDAR）脑炎是儿科最常见的 一种具有独特临床表现的免疫性脑炎。2005 年， Vitaliani 等^[1] 首先报道了4 例具有记忆障碍、精神 异常伴有畸胎瘤的女性患者，提出可能是一种新 的副肿瘤综合征。Dalmau 等^[2] 于2007 年在8 例类 似患者的脑脊液中发现抗NMDAR 抗体，正式提 出了抗NMDAR 脑炎的诊断。一项多中心研究发现， 在所有脑炎中抗NMDAR 脑炎占4%，在免疫介导 的中枢神经系统炎症中排第二位，仅次于急性播 散性脑脊髓炎^[3]。我国儿童病例报道较少^{[4, 5]}。近 期研究表明，早期诊断、早期治疗能够明显改善 预后，熟悉此症的临床表现，才能尽早做出正确 的诊断，及时开始积极的治疗。本文就有关此症 临床表现的最新国内外文献综述如下。 1 典型抗NMDAR 脑炎的临床表现及分期

抗NMDAR 脑炎典型的临床表现包括三大 症候群：精神症状、抽搐及运动障碍，其中精神 症状尤为突出。有学者根据病程发展顺序，将 抗NMDAR 脑炎分为5 期^[6]。（1） 前驱期： 约 48~86% 患者有前驱症状，如头痛、发热、恶心、 呕吐、腹泻及上呼吸道感染的症状等，儿童发生 的比率较成人低，可能与患者年龄小，不能准确 表达有关^{[7, 8]}；（2）精神症状期：前驱期后数天至 2 周出现精神症状，表现为焦虑、烦躁、害怕、妄想、 易激惹、失眠、幻听、幻视等。儿童常表现为脾 气暴躁、易激惹、睡眠障碍等症状，常被家长忽视， 往往在出现其他症状如惊厥、运动障碍、言语减少、 进食困难、缄默、怪异行为等后就诊^{[6, 9]}；（3）无 反应期：随着疾病的进展，患者会逐渐出现意识 水平下降，对刺激反应减弱，不说话或喃喃自语 无意义的语言，亦可与紧张、焦虑状态交替出现； （4）不随意运动期：突出的表现为锥体外系症状， 口面部运动障碍（orofacial dyskinesias）最常见， 如舔唇、咀嚼样动作、做鬼脸、可导致唇舌咬伤 或牙齿脱落的强迫性张口闭口等；其他如手足徐 动、肌张力不全等；（5）逐渐恢复期：此期通常 持续时间长，部分患者会遗留后遗症。以上各期之 间无严格分界。病程中常伴有以下症状： （1）抽搐发作：可出现在病程的任何时期，表现 为强直- 阵挛发作、部分运动性发作或复杂部分性 发作，严重者可出现惊厥持续状态；（2）自主神 经功能紊乱：高热、心动过速或心率减慢、血压异常、 中枢性低通气、多涎、尿失禁、性功能障碍等，文 献报道在成人的发生率较高，在儿童中发生率低^[8]。

国际上最大的多中心随访研究表明，典型的 抗NMDAR 脑炎常常呈一种综合征样表现^[9]。如果 把抗NMDAR 脑炎的临床症状体征归类为8 种， 包括认知/ 精神行为障碍、记忆缺陷、语言障碍、 意识障碍、运动障碍（不自主运动）、癫癎发作 以及其他症状。88% 的患者在起病1 个月之内会 出现上述症状中的至少4 种症状，其中认知/ 精神 行为障碍、运动障碍（不自主运动）、癫癎发作 最常见。

抗NMDAR 脑炎是一种神经系统急重症，校 正后病死率约7%，但是，如果早期积极治疗，则 预后较好^[9]。抗NMDAR 脑炎的治疗主要是免疫治 疗，同时应该积极寻找、监视肿瘤，如果发现肿瘤， 则应尽早切除肿瘤，否则免疫治疗难以取得好的 效果。一线治疗包括单独或者联合应用糖皮质激 素、静脉用丙种球蛋白（IVIG）及血浆置换，53% 患者经过一线治疗，在治疗4 周内开始好转；一 线治疗失败接受二线治疗者预后明显好于未用二 线治疗者，二线治疗包括利妥昔单抗及环磷酰胺。 在病后18 个月内，如果积极治疗，仍可以不断改善， 提示对于此症一定不要轻言放弃，即使治疗较晚， 也有可能治愈。病后2 年内，78.6% 患者恢复达到 良好，恢复时间的中位数为6 个月（2~12 月）； 在病后2 年时，81% 预后良好。提示预后良好的 指标主要是早期治疗以及病程中未转入ICU，儿童 患者与成人预后指标一致；12% 的病人在2 年内 可以有1 次或者多次反复，但是复发者中 67% 比 第一次轻^[9]。 2 儿童抗NMDAR 脑炎临床表现的独特之处

儿科抗NMDAR 脑炎的临床表现总体上类似 于成人，但是也存在一些独特之处。 2.1 首发症状

认知/ 精神行为障碍和癫癎发作、运动障碍（不 自主运动）是最常见的首发症状，但是不同年龄 的发生率不同，65% 成人患者以认知/ 精神行为障 碍起病，而12 岁以下的儿童，50% 以癫癎发作或 者运动障碍（不自主运动）起病，青少年则介于 其中^[9]。 2.2 累积出现的症状

在抗NMDAR 脑炎起病后1 个月时可能出现 的主要症状包括：认知/ 精神行为障碍、记忆缺陷、 语言障碍、意识障碍、运动障碍（不自主运动）、 癫癎发作、小脑共济失调、中枢性低通气、自主 神经症状、偏瘫等。成人患者中记忆缺陷和中枢 性低通气更常见，而在18 岁以下，越小的患儿， 其运动障碍（不自主运动）、言语缺陷、共济失 调以及偏瘫的发生率越高^[9]。 2.3 肿瘤发生率

国际多中心研究显示，儿童抗NMDAR 脑炎 肿瘤发生率远低于成年人，12 岁以下儿童，仅6% 的女童合并肿瘤；未发现18 岁以下男性患者合并 肿瘤^[9]。 3 不典型抗NMDAR 脑炎的表现

上述临床表现都是相对典型的抗NMDAR 脑 炎，实际上，随着研究深入，目前发现越来越多 的不典型抗NMDAR 脑炎。

抗NMDAR 脑炎与病毒性脑炎的关系，目前 已有一些报道，并逐渐受到重视，涉及单纯疱疹 病毒、流感病毒、EB 病毒等^{[6, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]}。单纯疱疹病 毒（Herpes simplex virus encephalitis,HSV）脑炎是 临床最常见，也常常是最严重的脑炎。HSV 脑炎 后神经系统复发常常发生在HSV 脑炎给予抗病毒 治疗数周后，有2 种可能性：（1） 一种真正的 HSV 脑炎复发，脑脊液中HSV 脑炎的PCR 阳性, 脑MRI 出现新的坏死灶，对于无环鸟苷治疗有效； （2）一种免疫介导的病理过程，脑脊液中HSV 脑 炎的PCR 阴性，脑MRI 没有出现新的坏死灶，对 无环鸟苷治疗无效^{[13, 14]}。已有一些病例报道，证 实这种HSV 脑炎后复发的免疫性病理过程可能是 与NMDAR 抗体相关的，而且可能对糖皮质激素 治疗有效^{[15, 16]}。关于HSV 脑炎复发的临床表现， Hacohen 等^[17] 报道，舞蹈手足徐动最常见，也有 表现为认知功能倒退的。这些患儿经过免疫治疗 都取得了良好的效果，其中1 例开始免疫治疗的 时间甚至在复发后10 年，提示HSV 脑炎后出现的 神经系统症状复发或者功能倒退，尤其是儿童表 现为舞蹈手足徐动者，抗NMDAR 脑炎是常见原因， 如果给予针对性免疫治疗可能获得良好效果。最 近，有学者提出任何急性进展性不明原因的脑病， 尤其是伴有脑脊液白细胞增加（其他常规病原学 检查阴性）及多灶性神经系统症状者，都应该考 虑免疫介导的脑炎可能性^[18]。

如前所述，抗NMDAR 脑炎绝大多数表现为 综合征样表现，但是少数病例也可以表现为单一 症状，例如共济失调（成人）^[19]、广泛性脊髓炎（成 人）^[20]、幼儿孤独症样倒退（autistic regression）^[21] 等。因此，临床上出现原因不明、常规治疗效果 不佳，考虑自身免疫因素所致的神经系统功能障 碍，都应该考虑到抗NMDAR 脑炎可能性，并进 行NMDAR 抗体检测。

总之，虽然抗NMDAR 脑炎已经越来越为广 大儿科神经医生所知晓，但是其临床诊治仍然存 在一些困难，尤其是病程早期以及临床表现不典 型的病例。熟悉此脑炎的常见临床表现，保持高 度的警惕性，及时发现疑似病例，并进行脑脊液 抗NMDAR 抗体检测，才能尽早确诊本病，早期 给予积极持续有效的治疗，从而最终获得良好的 预后。