近年随着国内外围产医学尤其是新生儿重症 监护医学的发展，越来越多的小早产儿得以存活 且具备很好的生存质量。其中超未成熟儿已成为 国内外NICU 新生儿死亡或致残的主要原因，这部 分早产儿的救治能力代表了一个国家或地区新生 儿医学水平。目前我国围产期的标准仍将妊娠<28 周分娩视为流产儿，对28 周以下超未成熟儿的救 治尚少报道^[1]。因此本研究对我院NICU 收治的90 例<28 周的超未成熟儿资料进行回顾性分析，为 提高早产儿救治能力和改善其生存质量提供依据。 1 资料与方法 1.1 研究对象及方法

我院2011 年1 月至2013 年3 月间收治胎龄 <28 周的超未成熟儿90 例（男57 例，女33 例）， 统计分析其围产期资料、出生史及复苏史、原发病、 住院期间机械通气支持/ 给氧、营养支持情况，病 死率以及严重（Ⅲ / Ⅳ级）脑室内出血（IVH）、 支气管肺发育不良（BPD）、早产儿视网膜病（ROP）、 动脉导管未闭（PDA）等发生率。并对治疗经过及 预后进行回顾性分析。

诊断标准：新生儿窒息（1 min Apgar 评分）、 呼吸窘迫综合征（RDS）、IVH、脑室周围白质软 化（PVL）、新生儿肺出血、BPD、ROP、新生儿 败血症等参考第4 版《实用新生儿学》^[2]；PDA 的 诊断为临床诊断，包括接受治疗>24 h 或者被诊断 为有血流动力学意义的PDA^[3]。孕周评估根据孕期 超声检查与末次月经时间确定。 1.2 观察指标 1.2.1 一般资料

包括超未成熟儿性别、胎龄、 出生体重、受孕方式、是否多胎、分娩方式、总 住院日、出院体重等。 1.2.2 围产/ 分娩期资料

包括母亲孕期合并 症、是否使用产前激素；出生时Apgar 评分及复苏 情况。 1.2.3 NICU 治疗经过及并发症

包括入院时原 发病及住院期间并发症的发病率，以及相关机械 通气时间、无创辅助通气时间，总用氧时间、开 奶时间及预后情况等。 1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析。资 料以均值± 标准差（±s）或率（％）表示，组 间比较采用t 检验或卡方检验；多因素分析应用 logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般资料

90 例患儿胎龄22+6~27+5 周，平均胎龄为 26±1 周，平均出生体重898±165 g，存活率为 57%（51/90）。男婴存活率为60%（34/57），女 婴存活率为52%（17/33），男女比例1.7 : 1；单胎 44 例，双胎43 例，三胎3 例；顺产存活率为55% （44/80），剖宫产存活率70%（7/10）； 自然 受孕存活率为52%（31/60），人工受孕存活率为 67%（20/30）。

围产因素中最常见为胎膜早破（32%）；产 前使用糖皮质激素者占44%，产房或手术室气管 插管率为89%；新生儿窒息发生率为62%，其中 重度窒息发生率为19%。入院时原发病为RDS 占 88%，肺泡表面活性物质替代治疗率为76%，3% 患儿使用2 剂。见表 1 。

表 1

表 1 90 例超未成熟儿一般情况

表 1 90 例超未成熟儿一般情况

90 例患儿中出生胎龄越大，存活率越高；出 生胎龄大于26 周患儿存活率已超过50%，出生胎 龄大于27 周存活率达到76%。

90 例患儿中出生体重越大，存活率越高；出 生体重大于800 g 患儿存活率已超过50%，出生体 重小于700 g 的5 例患儿均未存活。 2.2 住院期间并发症发生率及治疗情况

常见并发症发生率依次为BPD（85%）、 ROP（68%）、PDA（69%）、严重IVH（31%）， 肺出血26%。中、重度BPD（纠正胎龄36 周仍需 氧疗）发生率为20%。存活早产儿平均住院时间 为83±18 d，出院平均体重为2 419±300 g。口服 布洛芬治疗PDA 关闭率为55%，手术结扎率3%。 见表 2~3。

表 2

表 2 住院期间主要并发症发病率* [例（%）] * 部分患儿诊断前放弃治疗或死亡，表中数据分母为实际研究患儿总数，分子为实际发病总数。

表 2 住院期间主要并发症发病率* [例（%）]

表 3

表 3 49 例治愈出院患儿住院期间的诊疗情况

表 3 49 例治愈出院患儿住院期间的诊疗情况

90 例患儿中，存活51 例（57％），其中治愈 出院49 例，好转出院2 例；死亡8 例（9％）， 其中多脏器功能衰竭3 例，肺出血3 例，呼吸衰 竭1 例，新生儿惊厥1 例；放弃治疗31 例（34％）。 放弃原因主要为非医学因素（14 例），如家庭经 济原因或家属担心预后不良，放弃的医学因素主 要为严重IVH（11 例），肺出血4 例，多脏器功 能衰竭1 例，弥散性血管内凝血1 例。见表 4。

表 4

表 4 74 例超未成熟儿预后影响因素的单因素分析

表 4 74 例超未成熟儿预后影响因素的单因素分析

排除非医学因素放弃14 例、好转后中途转 院数据缺失2 例（PDA 合并心衰的手术结扎）， 对其余74 例患儿治愈组和死亡/ 放弃组进行比较。 单因素分析发现，两组胎龄、出生体重、产前使 用糖皮质激素（地塞米松）、肺出血、III/IV 级 IVH 等5 个因素差异有统计学意义（P<0.05），见 表 4。

对胎龄、出生体重、产前使用地塞米松、肺 出血、III/IV 级IVH 等5 个因素进行多因素logistic 回归分析，发现肺出血与III、IV 级IVH 为死亡或 放弃的高危因素（P<0.05），而产前使用糖皮质激 素是保护因素，见表 5。

表 5

表 5 超未成熟儿预后影响因素的多因素logistic 分析

表 5 超未成熟儿预后影响因素的多因素logistic 分析

据美国国家儿童保健和人类发育研究所 （NICHD）一项大样本研究显示，胎龄28 周的 早产儿存活率已达到92%，27 周为88%、26 周 84%，小于26 周存活率也日益增高^[4]。2005 年中 国城市早产儿流行病学调查显示2002~2003 年<28 周超未成熟儿治愈、好转率达50%^[5]。本研究中 <28 周存活率为57%，但需注意的是胎龄>26 周早 产儿存活率超过50%。本研究中放弃率达34%， 可能与我国独生子女政策、医疗保障不完善及家 长过分担心不良远期预后有关。此外，我国目前 的围产期概念仍为满28 孕周至生后7 d，国内目 前NICU 主要救治的也是28 周以上早产儿；而发 达国家的早产概念为22~37 周，在救治标准上我 国仍落后于欧美发达国家。本研究中孕周大于26 周、体重超过800 g 的患儿存活率已超过50%，提 示这部分早产儿应受到足够重视及更积极的救治。

本研究显示，治愈组患儿产前使用糖皮质激 素的百分率高于死亡/ 放弃组，胎膜早破、妊娠期 高血压疾病、妊娠期糖尿病发生率及是否使用抗 生素等差异无统计学意义。国外大样本研究报道， 影响23~26 周早产儿不良预后的主要因素为产前 未使用糖皮质激素^[6]；也有报道24~29 周早产儿母 亲产前用糖皮质激素不仅能提高患儿存活率，也 降低了出生后RDS 和严重IVH 的发生率；此外， 胎龄22~23 周患儿使用糖皮质激素也明显提高了 存活率，推荐孕22~23 周有先兆早产风险的孕母 尽早使用糖皮质激素^[7]。文献和临床实践表明， 有先兆早产风险的孕母产前使用糖皮质激素能促 进胎儿成熟，大大降低早产儿病死率以及RDS、 IVH、NEC 和全身性感染发生率^[8]。本研究也证实 产前使用糖皮质激素为预后的保护因素，与文献 相符。存活组患儿平均胎龄与出生体重均大于死 亡/ 放弃组，差异有统计学意义。国外研究发现， 体重<750 g、胎龄<28 周为超低出生体重儿预后 不良的主要因素^[9]。本研究中影响预后的出生后因 素包括严重IVH、新生儿肺出血，提示产、儿科 协作积极预防早产、温和复苏并避免重要脏器损 伤出血对赢得救治时间、提高家长信心及改善超 未成熟儿至关重要。

BPD 是超未成熟儿住院期间的主要并发症之 一，最新定义指任何氧依赖超过28 d 的新生儿。 国外研究多使用36 周仍需吸氧作为诊断BPD 的标 准。Barbara 等^[4] 的研究显示，胎龄28 周及以下 患儿BPD 发生率为42%（36 周仍需氧疗）；加拿 大2009 年报道28 周以下BPD 发生率为57%，36 周仍需氧疗率为43.3%^[3]。本研究中小于28 周超 未成熟儿BPD 发病生为85%，高于国外研究；但 纠正胎龄36 周需氧即中、重度BPD 发生率（20％） 却低于国外水平。提示在早期肺保护性通气策略、 减少肺损伤方面仍有很大差距，同时可能与国外 NICU 的小早产儿胎龄和体重更低有关。

本研究中肺出血发生率为26%，多因素 logistic 回归分析显示肺出血是影响预后的高危因 素。早产儿肺发育未成熟、肺毛细血管通透性高， 生后第2~5 天凝血因子生理性下降，当合并缺氧、 感染、低体温时更易发生肺出血。有研究报道， 胎龄28 周以下患儿的肺出血发生率为7%，为死 亡的高危因素^[3]。国内也有报道，胎龄<28 周早产 儿发生率为26%^[10]。曾有报道显示产前使用糖皮 质激素可减少肺出血的风险^[11]。

PDA 为早产儿常见并发症。加拿大2009 年报 道28 周以下患儿药物关闭PDA 为60.2%，手术结 扎率9.1%^[3]。国内研究显示早期口服布洛芬关闭 PDA，第1 疗程后其关闭率达84%，可减少部分 近期并发症的发病率并缩短住院时间^[12]。本研究 中药物（口服布洛芬）关闭PDA 占55%，需手术 结扎3%，显示积极的内科治疗有可能避免手术结 扎导管。

严重IVH 是影响超未成熟儿存活及预后的重 要并发症。早产儿发生严重脑损伤如IVH、PVL 等均严重影响远期预后，影响认知、运动等功能 发育，是本研究中导致家长决定放弃治疗的主要 因素。本研究显示，胎龄26 周以下IVH 发生率均 超过50%，26~26+6 周IVH 发生率为46%，27~27+6 周IVH 发生率仅为8%。有研究显示产前糖皮质激 素治疗可减少早产儿IVH 及其严重程度^[11]。因此， 积极使用产前激素促胎儿成熟、避免脑血流动力 学剧烈波动，对挽救超未成熟儿生命及提高生存 质量起着关键作用。

瑞典Austeng 等^[13] 研究显示，胎龄<27 周早 产儿ROP 发病率为72.7% 。本研究显示，超未成 熟儿的ROP 发生率为68%，与国外数据近似。提 示近年来国内逐步规范用氧、加强ROP 筛查已经 取得初步效果。

综上，尽管国内对超未成熟儿远期预后和医 学伦理仍存很大争议，但国内三级NICU 通过规范 呼吸、营养、循环和以家庭为中心的综合管理，很 多24~28 周早产儿能够存活且无明显缺陷。住院 期间并发症仍是影响超未成熟儿存活率和生存质 量的主要原因，产前是否使用糖皮质激素以及是否 并发肺出血、严重IVH 为影响预后的重要因素。