早产是新生儿死亡的主要原因，降低早产、 合理管理早产儿仍是产科及新生儿科医生共同面 临的严峻挑战。尽管对早产发生机制及预防措施 的研究不断深入，工业化国家早产发生率仍呈逐 年增加的趋势。据报道，美国和欧洲等发达国家 早产发生率分别为12%~13% 和 5%~9%^[1]。2005 年我国国内22 个省市的47 所城市中62 家医院产 科分娩新生儿中早产儿占8.1%^[2]。随着经济发展 及围产医学进步，我国早产儿出生率亦有不断增 加趋势。

由于生理不成熟及住院时间长，早产儿易 发生各种并发症，是世界范围内新生儿死亡的最 常见原因，占新生儿病死率的60%~80%^[3]。近年 来，随着产前糖皮质激素和外源性肺表面活性物 质（PS）的引进和广泛使用，极低出生体重儿的 病死率明显下降。但是不同体重范围的极低出生 体重儿生存和预后存在明显差异，出生体重越低， 病死率越高。邹坤等^[4] 研究发现出生体重<1 200 g 的极低出生体重儿病死率为41.3%，明显高于出生 体重1 200~1 500 g 的早产儿病死率（7.0%）。因 此我们假设早产儿生存时间与许多因素有关。为 此，本研究回顾性分析近4 年我科救治的极低及 超低出生体重儿临床资料，以出生体重≤ 1 200 g 为纳入标准，探讨影响早产儿预后的临床因素， 为了解我国早产儿救治现状提供依据。 1　资料与方法 1.1　研究对象及分组

收集2009 年1 月至2012 年12 月于我院新生 儿科住院、出生体重≤ 1 200 g 的极低及超低出生 体重儿，除外染色体异常或先天发育畸形，不含 入院72 h 内因家属原因退院者。记录母孕期、分 娩因素、新生儿出生时情况、诊治过程及结局。 其中死亡患儿按照死亡时间分为3 组，即死亡时 间< 生后24 h 组、死亡时间在生后24 h 至7 d 内 组和死亡时间≥生后7 d 组。 1.2　资料收集及分析

制定临床资料采集表格，收集母孕期资料， 包括母亲年龄、是否合并妊娠期高血压综合征（妊 高征）、妊娠期糖尿病、宫内窘迫、胎盘早剥、 前置胎盘、胎膜早破、羊水过多、羊水过少和羊 水粪染、产前感染（发热、CRP 增高）及是否应 用糖皮质激素等。新生儿资料包括性别、胎龄、 出生体重、分娩方式、是否为小于胎龄儿（SGA）、 单/ 多胎、5 min Apgar 评分是否≤ 3 分、是否接受 PS 治疗、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、动脉 导管未闭（PDA）、肺出血、败血症、支气管肺发 育不良（BPD）、脑室周围脑白质损伤（PVL）、 脑室内出血（IVH）、严重脑室内出血（3 或4 级） 和新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）、辅助通气等。

5 min Apgar 评分≤ 3 分作为围产期窒息指 标；RDS 依照临床表现和影像学改变诊断；PDA 与IVH 的诊断依照超声检查结果，其中IVH 采用 Papile 分级法；败血症以血培养作为金标准，其中 晚发型败血症指出生72 h 后血细菌培养阳性者； PVL 的诊断依据年龄≥ 2 周时头颅MRI 的结果； NEC 指Bell 分级Ⅱ级及以上者；BPD 指氧疗时间 超过28 d 者，BPD 程度根据矫正胎龄36 周（胎龄 <32 周）或生后56 d（胎龄≥ 32 周）时所需氧气 浓度决定^[5]。 1.3　统计学分析

数据统计分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量 资料中连续性变量呈正态分布者以平均值± 标准 差即（±s）表示，偏态分布者以中位数（四分位 间距）即M（IQR）表示，连续性变量组间比较采 用t 检验或Mann-Whitney 检验，分类变量比较采 用χ² 检验或Fisher 检验。首先进行单因素分析， 取单因素分析P ≤ 0.25 的变量进入多因素非条件 logistic 逐步回归分析。P<0.05 为差异有统计学意 义。 2　结果 2.1　新生儿一般资料

符合条件的早产儿108 例，男58 例，女50 例， 胎龄24~35 周，平均胎龄29±2 周，其中胎龄 <26 周 8 例（25 周7 例，24 周1 例）；出生体重 600~1 200 g，平均体重1 000±145 g，其中出生体 重范围在<800 g，800~999 g 和1 000~1 200 g 的早 产儿依次为15 例、29 例和64 例。我院出生的早 产儿101 例，入院平均年龄为10 min；外院转入7 例， 入院年龄为2 h（1~8 h）。母亲年龄为24~44 岁， 平均年龄31±4 岁，以24~34 岁者最多（72.2%）。 最常见的产科并发症依次是妊高征（46.3%）、胎 膜早破（19.4%）及前置胎盘（7.4%）。 2.2　转归

108 例早产儿存活72 例、死亡36 例，病死 率为33.3%。从外院转入的7 例早产儿中5 例死 亡，病死率为71.4%，明显高于我院出生早产儿 （χ²=4.89，P=0.04）。胎龄24~25 周、26~27 周、 28~29 周、30~31 周、32~36 周的早产儿病死率 依次为87.5%、61.5%、23.8%、10.5%、7.7%。 胎龄≤ 30 周早产儿病死率43.4%（33/76），明 显高于胎龄>30 周早产儿病死率（9.4%，3/32） （χ²=11.75，P=0.001）。出生体重< 800 g、 800 ~ 999 g、1 000 ~ 1 200 g 的早产儿病死率分别是 66.7%、44.8%、18.8%；其中超低出生体重儿的病 死率（54.5%）明显高于极低出生体重儿（18.8%） （χ²=15.03，P<0.001）。多胎早产儿的病死率（48.9%） 明显高于单胎者（22.2%）（χ²=8.4，P=0.004）。 SGA 的病死率（14.8%）明显低于非SGA（39.5%） （χ²=5.56，P=0.018）。妊高征母亲早产儿的病死 率（18.0%）明显低于非妊高征组（46.6%）（χ²=9.85， P=0.002）。出生24 h 内、24 h~7 d、≥ 7 d 的早 产儿病死率分别是6.5%、20.8%、10%，以生后 24 h~7 d 的早产儿病死率最高。 2.3　影响预后的单因素及多因素分析

7 例（6.5%）早产儿于出生24 h 内死亡，单 因素分析提示妊高征、前置胎盘、男性和5 min Apgar 评分≤ 3 分是出生24 h 死亡的潜在影响因素 （P ≤ 0.25），见表 1。多因素回归分析显示，前 置胎盘及5 min Apgar 评分≤ 3 分是这些早产儿出 生24 h 内死亡的独立预后因素。见表 2。

表 1

表 1 母孕期因素、产科并发症、出生情况及临床特点比较　[n（%）或±s] 注：D 为死亡，S 为存活，GC 为糖皮质激素，BW 为出生体重，GA 为胎龄，SGA 为小于胎龄儿，RDS 为呼吸窘迫综合征，PDA 为 动脉导管未闭，IVH 为脑室内出血，NEC 为坏死性小肠结肠炎。

表 1 母孕期因素、产科并发症、出生情况及临床特点比较　[n（%）或±s]

表 2

表 2 极低及超低出生体重儿死亡危险因素多因素分析

表 2 极低及超低出生体重儿死亡危险因素多因素分析

21 名早产儿（20.8%） 于生后24 h 至7 d 内 死亡。该组早产儿的预后与胎膜早破（P=0.015）、 剖宫产（P=0.031）、出生体重（P<0.001）、胎龄 （P<0.001）、多胎（P=0.025）、5 min Apgar 评 分≤ 3 分（P=0.016）、RDS（P=0.002）、肺出血 （P=0.001）、妊高征（P=0.145）、羊水过多（P=0.109）、 PDA（P=0.23）、严重IVH（P=0.1）、败血症（P=0.003） 有关。死亡或放弃治疗的主要原因有：呼吸系统 疾病如RDS、肺出血（13 例），超低出生体重儿（3 例），严重窒息（2 例），感染性休克（2 例）， 见表 1。多因素回归分析得出胎膜早破、5 分钟 Apgar 评分≤ 3 分和肺出血是该组早产儿死亡的危 险因素，见表 2。

在存活时间大于7 d 的80 例早产儿组，72 例 （90%）临床治愈出院，平均住院时间56±22 d； 8 例（10%）死亡，其中7 例在生后10~43 d 内死 亡，1 例于年龄4 个月时因BPD 和呼吸衰竭死亡。 多因素回归分析显示，侵袭性真菌感染导致的晚 发型败血症为该组早产儿死亡的主要危险因素； 而妊高征为保护因素。

本研究中，败血症23 例，均为晚发型败血症， 发生率为21.3%，病死率为21.7%。病原菌分布依 次是真菌（82.6%）、革兰阴性菌（13.1%）及革 兰阳性菌（4.3%）。真菌感染19 例，发生时间在 生后28±9 d，病死率为26.3%，其中假丝酵母菌 占78.9％，以菌膜假丝酵母菌最多（42.1%）。死 亡的5 例早产儿均于辅助通气下合并真菌感染， 呼吸衰竭进行性加重放弃治疗后死亡。 3　讨论

有关极低出生体重儿临床特点与死亡时间关 系的系统临床报道很少见。Iijima 等^[6] 发现胎龄 22~24 周的极不成熟早产儿预后与生后年龄有关。 与既往报道^[7] 不同的是，本研究未得出胎龄或出 生体重是影响这些早产儿死亡的独立预后因素， 提示不能单独以胎龄或出生体重作为早产儿预后 的评估指标。多胎是极低及超低出生体重儿死亡 的危险因素^[8]，本研究发现多胎早产儿的病死率 （48.9%）明显高于单胎者（22.2%），与国外研 究结果相同^[9]。

本研究发现严重窒息（5 min Apgar ≤ 3 分） 是极低出生体重儿生后7 d 内死亡的高危因素。我 国产科出生的新生儿中窒息发生率为4.8%，有些 医院甚至达5%~11%，明显高于发达国家^[2]。加强 产、儿科合作，合理复苏，降低新生儿窒息发生 率将有助于降早产儿的病死率。

在本研究中，生后24 h 至日龄7 d 早产儿病 死率最高，死亡或放弃治疗的主要原因依次是呼 吸系统疾病、超低出生体重、窒息及感染，这种 死亡病因分布特点与Corchia 等^[10] 的报道类似。 多因素分析显示肺出血是这个阶段早产儿死亡的 独立危险因素。与Iijima 等^[6] 报道不同的是，本 研究并未得出IVH 出血和严重IVH 是早产儿生后 1 周内死亡的危险因素，考虑可能与产前糖皮质激 素应用促进肺成熟及其伴随的对中枢神经系统的 保护用有关。

此外，本研究发现胎膜早破是早产儿生后 24 h 至日龄7 d 内死亡的独立危险因素。胎膜早破 可增加宫内感染的发生率，病原体刺激胎儿体内 促炎症因子如IL-1、IL-6 和TNF-α 等的合成和释 放，导致胎儿炎症反应综合征（FIRS） ^[11]。另有 研究也证实，FIRS 是低出生体重儿、死产及围产 儿死亡的独立危险因素^[12]。

报道提出，妊高征是胎儿、围产期、新生 儿病死率及婴儿猝死综合症的危险因素，其机制 与子宫胎盘血流减少、胎儿缺氧和宫内生长受限 有关^[13]。但本研究发现妊高征组早产儿的病死率 （18.0%）明显低于非妊高征组（46.6%），而且 多因素回归分析显示，妊高征是生后7 d 以后早 产儿死亡的保护因素。关于妊高征对早产儿病死 率的影响机制，可能的原因有：（1）妊高征通过 刺激内源性皮质醇的分泌，促进胎儿发育，减少 RDS 和颅内出血的发生率^[14]；（2）非妊高征产妇 若出现早产，可能存在其它诱发自发性早产的病 因，如胎膜早破，对早产儿生存的影响更大^[15]； （3）妊高征孕妇产前接受糖皮质激素治疗的可能 性更大，在病例选择上可能存在偏倚；（4）部分 妊高征孕妇，特别是血压升高轻度者，由于心输 出量的增加，子宫胎盘血流并不减少，反而增加^[16]。 本研究并不认同无需积极处理妊高征从而减少早 产儿病死率的做法，因为早产相关的其他危险因 素带来的危害远高于妊高征对早产儿的影响，且 不能除外本资料过高估计了妊高征对早产儿病死 率的保护作用，仍需更多详细资料研究。

极低出生体重儿免疫功能不成熟，医源性 感染是这部分早产儿发病死亡的重要原因之一。 美国杜克大学对313 家NICU 的极低出生体重儿 进行研究，发现晚发型败血症发生率为11.3%， 病死率为15.1%，常见病原菌依次是革兰阳性菌 （61.4%）、革兰阴性菌（26.2%）及真菌（10.5%）^[17]。 台湾报道极低出生体重儿晚发型败血症发生率为 14.2%，占所有败血症的93.7%，病死率为4.7%， 病原菌分布中真菌占第3 位（3.5%）^[18]。本研究 中晚发型败血症发生率为21.3%，病原菌分布依次 是真菌、革兰阴性菌及革兰阳性菌。19 例真菌感 染中假丝酵母菌占78.9％，其中菌膜假丝酵母菌 最多（42.1%），值得关注。多因素回归分析显示， 生7 d 后死亡的主要危险因素是真菌感染导致的晚 发型败血症。本组资料中侵袭性真菌感染的病死 率为26.3%，与意大利报道的23.8% 相近^[19]。这 部分死亡早产儿有以下共同特点：胎龄均<32 周， 长时间机械通气（大于2 周），有各种留置导管、 住院时间长及长时间使用广谱抗生素及输入静脉 营养液，基本涵盖了国内外研究中提及的真菌感 染高危因素^[20]。因此，应针对真菌感染高危因素 采取预防措施，如加强无菌观念和手卫生，减少 有创操作，合理使用抗生素等，从而降低早产儿 病死率。