新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit,NICU）中由于抗生素的广泛使用存在许多耐 药微生物。其中产超广谱β 内酰胺酶（extendedspectrum beta-lactamase,ESBL）的细菌是NICU 中 最常见耐药菌之一，国外资料统计其由定植发展 为感染的风险可达25%^[1]。早产儿各器官功能发育 不健全，生后常需入住NICU 病房，因此接触这些 耐药微生物、发生定植并引起感染风险大大增加。 益生菌被认为可能在正常菌群建立之前通过多种 途径阻止致病菌的增殖，重建定植抗力。因此在 早产儿早期喂养的同时给予补充益生菌，理论上 可以直接补充肠道所缺乏的正常菌群，减少潜在 致病菌定植，降低感染风险。但目前国内外关于 益生菌对肠道耐药菌定植的影响相关报道还很少 见，本研究旨在通过前瞻性随机双盲试验探讨使 用益生菌能否减少NICU 中早产儿肠道产ESBL 耐 药菌的定植，以及相关感染的发生。 1 资料与方法 1.1 研究对象

2012 年7~12 月期间于我院产科出生后立即 入住NICU 病房，72 h 内开始胃肠内营养，且住院 时间超过7 d，胎龄<37 周的早产儿。排除先天性 肠梗阻、肠旋转不良、先天性无肛等消化道畸形， 或有腹裂、膈疝、严重脐膨出、严重先天性心脏 病病例。

在开始经口或经胃管喂养的同时采取随机数 字表法将患儿随机分为试验组和对照组，再以是 否母乳喂养进行分层。试验组患儿在开始经胃肠 喂养当日开始，混合奶汁经胃管或口服给予金双 歧（双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，内蒙古双奇药 业股份有限公司生产）每次1/2 片，一日两次。对 照组常规喂养，不使用金双歧。 1.2 观察指标

生后第1、3、7、14 天直肠拭子耐药菌筛查 结果，晚发性败血症（late onset sepsis,LOS）、 感染性肺炎、喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎 （necrotizing enterocolitis,NEC）、死亡、益生菌相 关感染的发生。 1.3 标本采集

所有患儿分别于生后第1、3、7、14 天采集 直肠拭子，拭子接种法国生物梅里埃公司ESBL 显 色培养基，最终显色菌落经革兰染色确认是否存 在ESBL 耐药菌定植。 1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0 统计软件进行分析。资料用均 数± 标准差（±s）或率（%）表示。计量资料 组间比较采用t 检验，计数资料组间比较采用χ² 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般资料

共纳入257 例患儿，男125 例（48.6%），女 132 例（51.4%）；胎龄232±13 d。母乳喂养62 例， 非母乳喂养195 例。

试验组119 例，其中母乳喂养26 例，非母乳 喂养93 例；对照组纳入138 例，其中母乳喂养36 例，非母乳喂养102 例。

试验组与对照组病例在性别构成、胎龄、单 胎妊娠、生产方式、出生体重、宫内感染高危因素、 新生儿窒息、是否使用抗生素等方面的差异均无 统计学意义，具有可比性，见表 1。

表 1

表 1 各组患儿一般资料 [±s 或n（％）] 注：有宫内感染高危因素指孕期存在孕母感染、胎膜早破等 情况。

表 1 各组患儿一般资料 [±s 或n（％）]

试验组与对照组患儿比较，第1、3、7、14 天直肠耐药菌定植差异均无统计学意义，见表 2。

表 2

表 2 两组直肠耐药菌定植率比较 [n（％）] 注：第14 天由于出院等原因共采集标本106 例，其中试验 组 52 例，对照组 54 例。

表 2 两组直肠耐药菌定植率比较 [n（％）]

试验组和对照组在LOS、感染性肺炎、喂养 不耐受、NEC 及死亡的发生率的差异均无统计学 意义，见表 3。

表 3

表 3 两组其他疾病发生率的比较 [n（％）]

表 3 两组其他疾病发生率的比较 [n（％）]

试验组母乳喂养26 例，对照组母乳喂养36 例， 两组患儿第1、3、7、14 天直肠耐药菌定植差异 无统计学意义，在LOS、感染性肺炎、喂养不耐 受及死亡的发生率的差异也无统计学意义，两组 均无NEC 发生，见表 4。

表 4

表 4 母乳喂养患儿临床指标结果 [n（％）] 注：第14 天由于出院等原因共采集标本25 例，其中试验组 14 例，对照组11 例。

表 4 母乳喂养患儿临床指标结果 [n（％）]

试验组非母乳喂养93 例，对照组非母乳喂养 102 例，两组患儿比较，第1、3、7 天直肠耐药菌 定植差异无统计学意义。第14 天对照组直肠拭子 查见耐药菌明显高于试验组（88.9% vs. 71.1%，RR 0.80，95%CI 0.637~1.004，P=0.04）。两组患儿在 LOS、感染性肺炎、喂养不耐受、NEC 及死亡的发 生率的差异均无统计学意义，见表 5。

表 5

表 5 非母乳喂养患儿临床指标结果 [n（％）] 注：第14 天由于出院等原因共采集标本83 例，其中试验组 38 例，对照组45 例。

表 5 非母乳喂养患儿临床指标结果 [n（％）]

益生菌阻止肠道致病菌定植的可能机制包括 竞争性排斥潜在致病菌，通过增强黏膜IgA 应答 减轻致病菌定植能力，改善肠道通透性，增加黏 膜抵抗致病屏障等，需要达到一定的数量才能起 到作用^{[2, 3]}。Smith 等^[4] 报道了口服罗伊氏乳杆菌 4 d 后才能在粪便中监测到相应菌株。本研究试验 组与对照组比较，第1、3、7、14 天直肠耐药菌 定植均无显著差异，可能与使用时间短、尚未达 到有效剂量，以及母乳喂养可促进益生菌作用等 因素相关。

现存的一些关于益生菌对感染性疾病防治的 研究提示，益生菌可能能够减少院内感染性疾病 的发生^{[5, 6, 7]}。但本研究中两组患儿在LOS 和感染性 肺炎的发生率上差异并不具有统计学意义。之前 的一些循证医学研究也指出目前的证据并不足以 说明益生菌能够减少院内感染性疾病的发生^{[7, 8]}， 其作用尚待进一步研究证实。

早产儿由于胃肠功能低下、肠道屏障功能 及动力尚不成熟，易发生呕吐、功能性腹胀、胃 食管反流、胃潴留等喂养不耐受表现。益生菌可 补充肠道正常菌群，产生各种消化酶促进消化吸 收，在代谢过程中还能产生有机酸促进肠蠕动和 排空，临床研究也证明了益生菌有助于改善早产 儿喂养不耐受的发生、缩短达到完全经口喂养所 需时间^{[5, 9]}。本研究观察到了相同的趋势，对照组 喂养不耐受发生率较试验组有增高趋势（15.2% vs 10.9%），但差异无统计学意义。

早期异常的肠道菌群定植被认为是NEC 最重 要的发病机制之一。近年来有许多临床研究及高 质量的循证医学证据指出使用益生菌能够显著降 低早产儿严重NEC 的风险^{[7, 10, 11, 12]}。本研究中2 例 NEC 患儿均发生在对照组中，但阳性结果太少， 未观察到统计学差异。

此外，观察时间不够长、药物剂量不足、抗 生素的影响以及交叉污染问题也是本研究在耐药 菌定植、喂养不耐受、LOS、感染性肺炎等方面未 观察到显著差异的可能原因。

本研究未发现与益生菌使用有关的不良反应， 与之前的较多大样本研究结果一致，支持了早产 儿使用益生菌制剂有较高的安全性^{[7, 10, 11]}。但早产 儿毕竟是特殊的群体，且个体差异显著，不同益 生菌也存在菌株特异性。在没有完全确认其安全 性的情况下，针对早产儿的益生菌研究仍需谨慎 开展、严密监测、长期随访。

综上，早产儿早期使用益生菌制剂在一定条 件下可能减少直肠耐药菌定植，这些条件包括规 律摄入足够时间，根据胎龄、出生体重、是否使 用抗生素、是否母乳喂养等情况不同，达到一定 肠道存活数量等。通过抑制耐药菌定植，益生菌 可能对LOS 等感染性疾病有预防作用，但现存证 据尚不足。本研究也观察到早期使用益生菌对早 产儿喂养不耐受的发生有一定预防趋势，且进一 步证实了益生菌使用的安全性。对于益生菌在早 产儿中的使用仍存在许多不确定因素，值得进一 步研究。