中国当代儿科杂志  2014, Vol. 16 Issue (1): 610-613   PDF    
引用本文
李婷, 姜红, 刘冬云等.InSure技术治疗极早产儿呼吸窘迫综合征失败的高危因素分析[J]. 中国当代儿科杂志, 2014, 16(6): 610-613.  
LI Ting, JIANG Hong, LIU Dong-Yun et al. Risk factors for the failure of the InSure method in very preterm infants with respiratory distress syndrome[J]. CJCP, 2014, 16(6): 610-613.   
InSure技术治疗极早产儿呼吸窘迫综合征失败的高危因素分析
李婷, 姜红, 刘冬云, 李向红    
青岛大学附属医院新生儿科, 山东 青岛 266003
收稿日期：2013-12-19；接受日期：2014-03-20
作者简介：李婷，女，硕士研究生。
通讯作者：姜红，女，教授，主任医师。
摘要：目的 分析InSure 技术治疗极早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）失败的高危因素。方法 回顾分析应用InSure 技术治疗的71 例RDS 极早产儿的临床资料，其中治疗成功组42 例，失败组29 例，比较两组患儿的一般情况，并行多因素logistic 回归分析。结果 InSure 技术失败率为41%。失败组在出生体重、产前糖皮质激素使用率、经阴道分娩率明显低于成功组（P<0.05），而动脉导管未闭发生率较成功组显著增加（P<0.05）；失败组的PaO2、PaO2/FiO2、PaO2/PAO2 均明显低于成功组（P<0.05），且PaCO2 较成功组明显增高（P<0.05）。Logistic 回归分析显示出生体重<1150 g（OR=22.240、95%CI=2.124~232.901）、PaCO2>54 mm Hg（OR=9.360、95%CI=1.958~44.741）、及PaO2/FiO2<195（OR=6.570、95%CI=1.027~42.003）是InSure 技术治疗RDS 失败的独立危险因素。此外，失败组氧疗时间、住院时间及BPD 发生率均明显高于成功组（P<0.05）。结论 InSure技术治疗极早产儿RDS 失败的高危因素包括低出生体重、高PaCO2 及低PaO2/FiO2。
关键词： InSure 技术     呼吸窘迫综合征     高危因素     早产儿    
Risk factors for the failure of the InSure method in very preterm infants with respiratory distress syndrome
LI Ting, JIANG Hong, LIU Dong-Yun, LI Xiang-Hong    
Department of Neonatology, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao, Shandong 266003, China
Abstract: Objective To study the risk factors for the failure of the InSure method in very preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS). Methods Seventy-one very preterm infants with RDS treated with InSure method were enrolled. These infants were categorized into two groups: InSure success (42 cases) and InSure failure (29 cases). The differences in basic information were compared between the two groups, and logistic regression analysis was used to identify the risk factors for InSure failure. Results The failure rate of the InSure method was 41%. The failure group were much lower in the birth weight, the antenatal steroids utilization rate and the vaginal delivery rate than the success group (P<0.05). The incidence of patent ductus arteriosus in the failure group was significantly higher than in the success group (P<0.05). PaO2, PaO2/FiO2 and PaO2/PAO2 in the failure group were significantly lower than in the success group (P<0.05). PaCO2 in the failure group was much higher than in the success group (P<0.05). Further logistic regression analysis showed that birth weight <1 150 g (OR=22.240 95%CI=2.124-232.901), PaCO2>54 mm Hg(OR=9.360, 95%CI=1.958-44.741, and PaO2/FiO2 <195 (OR=6.570, 95%CI=1.027-42.003), were the independmend risk factors for InSure failure. Furthermore, the duration of oxygen therapy, the total time of hospitalization and the incidence of BPD in the failure group were much longer and higher than in the success group (P<0.05). Conclusions Low birth weight, elevated PaCO2 and low PaO2/PiO2 ratio are the risk factors for the failure of the InSure method in very preterm infants.
Key words: InSure method     Respiratary distress syndrome     Risk factor     Preterm infant    

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）为新生儿时 期常见的危重症，是导致新生儿死亡的主要原因 之一。目前国内外主张应用InSure 技术[气管插 管- 注入肺表面活性物质（PS）- 拔管后经鼻持 续正压通气（NCPAP）]，对于需要PS 的新生儿通 过该方法从最大程度上避免了机械通气，且能提 高气管插管拔管的成功率，避免再次上机[1, 2]。然 而，临床上有一部分患儿应用InSure 技术不成功， 仍需再次气管插管机械通气。目前，国内关于 InSure 技术失败率的研究较少，因此本研究拟通过 将InSure 技术成功组与失败组进行比较，总结出 InSure 技术失败的相关危险因素，有助于合理选择 呼吸支持模式，提高NRDS 治愈率，降低并发症 的发生。 1 资料与方法 1.1 研究对象

选取我院新生儿科重症监护室（NICU）2010 年1 月至2013 年8 月收治的胎龄小于32 周应用 InSure 技术治疗的NRDS 患儿71 例为研究对象， 均符合NRDS 的诊断标准[3]，排除合并宫内感染 性肺炎、胎粪吸入综合征、早发型败血症、先天 性呼吸道畸形、复杂性先天性心脏病、严重的先 天性畸形、遗传代谢病等。根据InSure 技术的治 疗情况，可将其分为成功组与失败组，其中成功 组42 例（59%），失败组29 例（41%）。InSure 失败指应用NCPAP 后病情无好转或恶化，符合 机械通气指征[4]：PO2<60 mm Hg,且吸入氧浓度 >60%，PCO2>60 mm Hg，伴持续酸中毒pH<7.20， 或频繁发生严重呼吸暂停需正压通气缓解，且在 生后72 h 内再次插管上机。 1.2 治疗方法

所有患儿入院后均予NCPAP 辅助呼吸（德国 产，STEPHAN CPAP SYSTEM），并均使用PS（猪 肺磷脂注射液，固尔苏，意大利凯西制药公司生 产）。PS 给药方法：用量100~120 mg/kg，经气管 插管用无菌细硅胶管单体位一次性快速气管导管 内注入给药，同时用气囊加压给氧2 min。拔管后 使用NCPAP 治疗，设定呼气末正压（PEEP）： 5~6 cm H2O。用药后6 h 内不进行拍背吸痰，若 有证据表明RDS 进行性加重如持续增加的吸入氧 浓度至60% 或需要机械通气时均给予第二、三剂 PS，间隔时间10~12 h。两组其他基础治疗方法相 同，如补液、纠酸及维持血糖、血压、体温的稳定等。 1.3 研究方法

收集并分析两组患儿以下数据：（1）性别、 胎龄、出生体重、Apgar 评分、分娩方式、产前糖 皮质激素应用、是否合并动脉导管未闭（PDA）及 母孕期疾病。（2）应用PS 前血气指标，包括动 脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、 动脉血氧分压与吸入氧浓度比值（PaO2/FiO2）、 动脉血氧分压与肺泡氧分压比值（PaO2/PAO2）。 （3）PS 应用时间、应用次数。（4）氧疗时间、 住院时间。（5）后期并发症，如支气管肺发育不 良（BPD）、气胸（PNX）、早产儿视网膜病（ROP）、 颅内出血（ICH）等。 1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计学处理， 定量资料用均数± 标准差（±s）表示，定性资 料用百分数（%）表示。定量资料符合正态分布和 方差齐性的情况下行t 检验，否则行Mann-Whitney U 检验；定性资料进行卡方检验。Logistic 回归分 析（多因素分析）检验InSure 技术失败的高危因素， P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患儿一般情况比较

失败组患儿的出生体重、产前糖皮质激素使 用率及经阴道分娩率均明显低于成功组（P<0.05）， 而PDA 发生率高于成功组（P<0.05）；失败组的 PaO2、PaO2/FiO2 及PaO2/PAO2 均明显低于成功组 （P<0.05），PaCO2 较成功组明显增高（P<0.05）； 失败组氧疗时间、住院时间及BPD 发生率均明显 高于成功组（P<0.05）。其他方面两组比较差异无 统计学意义（P>0.05）。见表 1。

表 1 两组患儿一般情况、围产期及新生期情况比较
2.2 危险因素的logistic 回归分析

对出生体重（<1 150 g）、分娩方式、孕母 产前是否应用糖皮质激素、是否合并PDA、PaO2 （<65 mm Hg）、PaCO2（>54 mm Hg）、PaO2/ FiO2（<195） 及PaO2/PAO2（<0.40） 等共8 项 相关因素进行logistic 分析，结果显示出生体重 <1 150 g（OR=22.240、95%CI=2.124~232.901）、 PaCO2>54 mm Hg（OR=9.360、95%CI=1.958~ 44.741）及PaO2/FiO2<195（OR=6.570、95%CI=1.027~ 42.003）是InSure 技术治疗极早产儿NRDS 失败的 独立危险因素，见表 2。

表 2 InSure 技术失败高危因素logistic 回归分析
3 讨论

NRDS 主要发生在早产儿，胎龄越小，发病率 越高，是导致NICU 中早产儿死亡的重要原因。目 前国内外大量研究表明InSure 技术治疗NRDS 已 取得良好的临床效果[5, 6]，且已成为治疗NRDS 较 为成熟的模式之一。然而，临床上有一部分患儿 应用InSure 技术不成功，仍需再次气管插管机械 通气，可因此延误最佳机械通气时机，增加并发 症的发生。因此，通过临床上的特征性表现及化 验指标识别危重患儿，合理选择呼吸支持模式是 非常重要的。

国外研究发现InSure 技术的失败率在 15%~50%。Andersen 等[7] 回顾性分析115 名早产 儿，InSure 失败率为49%; Reininger 等[8] 在胎龄在 29~35 周早产儿应用InSure 与单用NCPAP 两组的 比较中发现InSure 失败率为50%; Dani 等[5] 研究 胎龄小于30 周早产儿应用InSure 治疗NRDS，其 失败率为15%。但各个研究结果相差较大，考虑 与研究对象在胎龄、体重的选取条件、各个中心 选择应用InSure 技术的条件及研究的样本例数不 同有关。本研究显示，胎龄小于32 周的NRDS 早 产儿应用InSure 技术治疗NRDS 失败率为41%， 与国外研究比较，失败率偏高，考虑有以下原因； （1）本研究选取的研究对象均为胎龄小于32 周 的早产儿，胎龄小、体重低，NRDS 程度相对较重； （2）国外对于胎龄小、体重低，具有发生NRDS 高危因素的患儿，生后在产房即应用NCPAP 辅助 呼吸，并立即使用PS，但受治疗条件影响，本研 究中患儿均在转入NICU 才开始予NCPAP，PS 应 用时间较国外报道延迟。（3）因PS 费用较高， 受经济条件影响，本研究中的患儿PS 单次用量 为100~120 mg/kg，PS 用量尚未达到2013 版欧洲 NRDS 防治指南推荐用量200 mg/kg[9]。以上均为本 研究失败率较高的可能原因，也是今后本课题组 改进治疗方法、提高InSure 成功率需要加强的重 点。此外，本研究选取的样本例数较国外研究少， 对最终结果也会产生影响。

本项研究结果显示，出生体重、产前是否 应用激素、分娩方式、是否合并PDA、PaO2、 PaCO2、PaO2/FiO2 及PaO2/PAO2 均与InSure 技术失 败相关，其中出生体重<1 150 g、PaCO2>54 mm Hg 及PaO2/FiO2<195 是独立危险因素。国外较近的研 究表明，导致孕周小于30 周新生儿使用InSure 技 术失败的危险因素可能有以下几个方面：出生体 重<750 g 和产后血气分析示PaO2/FiO2<218，PaO2/ PAO2<0.44[10]；Cherif 等[11] 回顾性分析病例认为， InSure 技术失败的危险因素为PaCO2、平均血气交 换氧压差和经胸片提示的重度NRDS。本研究结 果与既往研究基本一致。早产儿胎龄越小、出生 体重越低，各器官发育越不成熟，生后易出现多 系统并发症，其中因PS 合成分泌不足造成的RDS 则为早产儿死亡的重要原因，本研究中两组患儿 胎龄差异无统计学意义而出生体重差异具有统计 学意义，且出生体重<1 150 g 为独立危险因素， 可能与本研究已设定入选样本为小于32 周的早产 儿，胎龄已较小并相对集中有关。本研究显示孕 母产前未应用糖皮质激素与InSure 失败相关，有 文献报道，产前孕母应用糖皮质激素促胎肺成熟 联合产后患儿应用PS，NRDS 的发生率和严重性 明显下降，住院时间缩短，可明显改善新生儿预 后，与单纯产前应用糖皮质激素或单纯产后使用 PS 相比，由NRDS 引起的死亡危险和死于各种原 因的危险显著减少[12]。本研究显示，剖宫产也是 InSure 失败相关因素之一，原因为在分娩发动前行 剖宫产，因未经正常宫缩，儿茶酚胺和肾上腺皮 质激素的应激反应较弱导致PS 合成较少，因此应 尽量减少选择性剖宫产，不得不剖宫产的情况下， 应注意产前应用糖皮质激素促进胎肺成熟。本研 究中PaCO2>54 mm Hg、PaO2/FiO2<195 为InSure 失败的独立高危因素，这两项指标是反映患儿呼 吸衰竭程度及肺气体交换障碍程度的重要指标， 也是判断NRDS 严重程度的重要实验室指标，说 明重度NRDS 是应用InSure 失败的高危因素。以 往报道经胸片提示的重度NRDS 是InSure 失败的 高危因素[11]，本研究因许多患儿在未行胸部正位 片前已出现明显的呼吸困难、呻吟、青紫等典型 NRDS 的临床表现，随即立刻给药，所以影像学资 料不完整，未列入比较中。

此外，失败组氧疗时间与住院时间明显长于 成功组，BPD 的发生率明显高于成功组，提示应 用InSure 技术失败的患儿仍将面临各种严重的并 发症，因此，早期识别NRDS 患儿的危重程度， 选择合适的呼吸支持，避免因延误机械通气时机 导致严重并发症发生显得尤为重要。

综上所述，本研究通过回顾分析发现出生体 重、产前是否应用糖皮质激素、分娩方式、是否 合并PDA、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2 及PaO2/PAO2 水平均与InSure 技术失败相关，其中出生体重 <1 150 g、PaCO2>54 mm Hg 及PaO2/FiO2<195 是该 技术失败的独立危险因素。今后的临床工作中应 严密监测高危患儿，及时更换呼吸支持模式，避 免延误治疗时机，从而减少并发症的发生。

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