病例1： 患儿，女，15 岁，因发热4 d、抽 搐4 次入院。入院前4 d 患儿出现发热，体温最高 38℃，伴恶心呕吐，偶有头痛，就诊于当地诊所， 给予头孢类抗生素静脉滴注治疗，患儿无好转， 精神逐渐变差。入院前5 h 患儿突然出现抽搐，表 现为双眼向一侧凝视，牙关紧闭，口周青紫，口 吐白沫，四肢强直，双上肢抖动，大小便失禁， 持续约4 min 缓解，头颅CT 检查未见异常，由 河北某医院转入我院治疗。转运途中发生3 次抽 搐，表现同前，抽搐发作间期不能唤醒，意识不 清。既往健康，否认惊厥史及头部外伤史。否认 惊厥类疾病家族史。入院体查：体温39℃，脉搏 96 次/min，呼吸20 次/mn，血压89/67 mm Hg， 意识不清，双侧瞳孔等大等圆，直径5 mm，瞳孔 对光反射灵敏，无口腔溃疡，心肺腹查体未见异常。 神经系统体查：颅神经感觉及运动体查患儿不能 配合，双侧鼻唇沟对称，上肢肌张力升高，下肢 肌张力正常，深浅反射均未引出，病理征阴性。 血常规检查：白细胞8.55×10⁹/L，血红蛋白125 g/L， 中性粒细胞比例63.2%，淋巴细胞比例31.7%。电 解质、血糖正常。肝功能、肾功能正常，肌酸激 酶升高（7 724 U/L），血氨、乳酸正常。3 次腰穿 脑脊液常规及生化检查正常。脑脊液病毒检测（单 纯疱疹病毒1 型和2 型、肠道病毒、柯萨奇病毒、 EB 病毒、巨细胞病毒）及细菌检测均为阴性。结核、 隐球菌检测阴性。血浆抗核抗体、抗双链DNA 抗 体和抗中性粒细胞胞浆抗体等均为阴性。脑电图 示背景活动持续性慢波，右侧前颞区尖波放电。 头颅CT 检查正常。2 次头颅磁共振扫描正常。

入院后初步诊断为病毒性脑炎，给予阿昔洛 韦（10 mg/kg，q8h）静脉滴注。入院第2 天给予 头孢曲松钠（2 g/ 日，qd）静脉滴注抗感染；甲 基强的松龙冲击治疗（剂量500 mg/ 日），连续应 用3 d；丙种球蛋白静脉滴注（20 g/ 日），连续应 用3 d；同时给予甘露醇降颅压治疗（q6h）。患 儿仍有持续高热，频繁惊厥发作，表现为全身性 大发作，每日发作数十次，发作间期处于昏迷状 态。患儿入院当日加用苯巴比妥钠（首剂0.2 g， 维持量0.15 g，bid），无好转，间断给予地西泮 静脉注射或水合氯醛灌肠止惊治疗。入院第2 日 加用托吡酯（200 mg，bid）、德巴金（ 首剂为 15 mg/kg，每小时1 mg/kg 维持） 治疗。入院 第3 天加用咪达唑仑（ 首剂0.2 mg/kg，每分钟 3~10 μg/kg 维持），患儿全身性发作次数由十余 次减少至5 次/ 日，出现频繁部分性发作。之后 相继加用左乙拉西坦（ 首剂2 000 mg，维持量 1 000 mg，bid）、丙泊酚（首剂60 mg，维持量每 小时1 mg/kg）、维库溴铵（3 mg/h）。同时给予 气管插管保证通气，并加强物理降温力度（冰毯 物理降温）。患儿体温由高热转为中低热，全身 性发作次数减少，转为部分发作。患儿既往健康， 发热后出现难以控制的惊厥，抗癫癎药物治疗无 效，病原学检查均为阴性，修正诊断为热性感染 相关性癫癎综合征（febrile infection-related epilepsy syndrome,FIRES）。入院第13 天，患儿突然出现 心率下降，给予心外按压及肾上腺素应用后好转， 家属担心预后，要求放弃治疗出院。出院后当日 死亡。

病例2：患儿，女，9 岁，因间断发热4 d、 抽搐1 次入院。患儿于入院前4 d 出现发热，体温 最高39.8℃，伴头痛、头晕，无呕吐。入院前3 d 诊断为“上呼吸道感染”，给予阿奇霉素口服；入院前1 d 体温降至正常，精神反应好转；半天 前再次出现发热，体温最高39.7℃。入院前3 h 出 现抽搐，表现为意识丧失，双眼向一侧凝视，牙 关紧闭，口唇发绀，口吐白沫，双手握拳，时有 抖动，四肢肌张力无明显升高，给予按压人中， 持续约20 min 缓解，就诊于我院急诊科。给予赖 氨比林退热、地西泮静脉注射、甘露醇静脉滴注 后收入院治疗。既往健康，否认热性惊厥史，否 认惊厥类疾病家族史。体查：体温39 ℃，脉搏 100 次/min，呼吸26 次/min，血压110/70 mm Hg， 嗜睡，体查不能配合，双瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射正常，心肺腹及神经系统体查未 见异常。血常规检查：白细胞7.9×10⁹/L，中性粒 细胞比例68.3%，淋巴细胞比例23.6%；电解质、 血糖、肝功能、电解质、肾功能正常，血钙正常， 血氨正常；住院期间进行3 次腰穿检查，脑脊液 常规、生化以及压力均正常，细菌涂片、抗酸染 色、真菌检测均阴性，脑脊液细菌培养阴性，病 毒检查（单纯疱疹病毒1 型和2 型、肠道病毒、 柯萨奇病毒、EB 病毒、巨细胞病毒）阴性。脑电 图：背景活动弥漫性高幅慢波，棘慢波爆发出现。 头颅CT 及MRI 检查均正常。

入院后初步诊断为病毒性脑炎。给予更昔 洛韦（5 mg/kg，bid） 抗病毒治疗； 丙种球蛋白 （0.4 g/kg）治疗，连续应用5 d；甘露醇降颅压治 疗。患儿发热逐渐好转，体温转为低热。但仍有 频繁惊厥，加用抗癫癎药物：苯巴比妥钠首剂0.2 g， 之后每日5 mg/kg，分2 次给予；丙戊酸钠首剂 20 mg/kg，5 mg/(kg·h) 持续静脉滴注。患儿频繁惊 厥发作，每日发作十余次，表现为全身性大发作， 持续数分钟，发作间期处于昏迷状态。加用地西 泮持续静脉滴注，间断予以水合氯醛灌肠。入院 第4 天加用托吡酯鼻饲（每日10 mg/kg），患儿转 为部分性发作，持续数分钟至数小时不等。住院 治疗6 d 后，转入其他医院进一步治疗。回顾性诊 断为FIRES。

讨论：FIRES 多见于儿童，由发热所诱发。 临床主要分为3 期：（1）发热感染期；（2）反 复或难治惊厥持续状态（急性期）；（3）难治性 癫癎及认知功能减退期（慢性期）。德国一项前 瞻性研究证实，在儿童和青少年中，每年发病率 1/1 000 000^[1]。此疾病的预后差，10 年的回顾性研 究显示病死率为11.7%^[2]。

FIRES 诊断依据主要为：既往健康的儿童， 早期常以高热及频繁抽搐为主要表现，表现为严 重的难治性癫癎持续状态，或者多种癫癎形式发 作，持续至少1 周，病因学检查均为阴性，经过 多种治疗无效^[2]。同时需除外中枢神经系统感染、 自身免疫性疾病和代谢性疾病^[3]。本组病例中2 例患儿均在早期诊断为病毒性脑炎，但多次腰穿 脑脊液检查均正常，丙种球蛋白及激素治疗均无 效，多种抗癫癎药物不能控制惊厥持续状态，符 合FIRES 诊断标准。

FIRES 主要临床特征为：前驱非特异上呼吸 道感染症状，间隔1~21 d 后出现首次癫癎发作， 发作类型主要为局灶或继发全身性，发作频率为 数十次至数百次，发作间期意识不清，随后进入 癫癎持续状态，此时期持续1~12 周，多种抗癫癎 药物及麻醉药物治疗效果不佳^[4]。本组病例中2 例 患儿分别为15 岁和9 岁，既往均无惊厥病史，无 惊厥家族史，均有前驱上呼吸道感染症状，表现 为不同程度的发热，4 d 后发生首次癫癎发作，病 初发作均为全身性，发作频繁，转入癫癎持续状 态后很快陷入昏迷，抗癫癎药物效果不佳，符合 FIRES 的临床特征。

以发热和惊厥为主要症状的临床表现让儿 科医生首先考虑的诊断是中枢神经系统感染。在 FIRES 疾病早期，容易诊断为病毒性脑炎，反复 进行腰穿检查。本组病例中2 例患儿在早期均诊 断为病毒性脑炎。一项关于77 个FIRES 患儿的多 中心回顾性研究发现，65% 脑脊液白细胞数正常， 并且脑脊液病毒学检测和细菌学检测均为阴性^[2]。 2012 年我国一项对于FIRES 的临床研究提示，13 例患儿脑脊液常规及病毒学检查均正常^[5]。提示 FIRES 并非由某种病原导致的脑炎，因此部分学者 称之为“假性脑炎”^[6]。因此如果遇到难以控制的 发热及惊厥病例，找不到中枢神经系统感染的证 据，需要考虑到FIRES 的可能性。

FIRES 由于持续而严重的惊厥发作，脑电图 多有阳性结果，发作时多累及颞叶，表现为高幅 慢波，而发作间期主要表现为弥漫性慢波^{[7, 8]}。本 组病例中2 例患儿急性期脑电图均有明显异常， 前者表现为背景活动持续性慢波，右侧前颞区尖 波放电，后者表现为背景活动弥漫性高幅慢波，棘慢波爆发出现。在急性期，FIRES 患者的神经 影像学检查通常为正常或者有一些非特异性改变， 包括双侧或单侧颞叶以及岛叶受累 ^{[1, 2, 9, 10]}。本组病 例中2 例患儿多次头颅MRI 检查均无异常。脑电 图和影像学检查对于FIRES的诊断仅有提示意义， 但此两项检查是必不可少的，可以帮助除外其他 引起惊厥持续状态的疾病。

FIRES 的发病机制目前尚不明确，因此尚未 发现有确切疗效的治疗措施。国外的回顾性研究 表明，在急性期，选择2~15 种（中位数为6 种） 抗癫癎药物对患儿进行治疗，包括苯巴比妥、丙 戊酸钠、左乙拉西坦、卡马西平、奥卡西平、加 巴喷丁和托吡酯等，然而效果均不佳^[8]。麻醉药物 如咪达唑仑和丙泊酚等亦均无显著疗效^[2]。本组病 例中病例1 在入院后加用丙戊酸钠、苯巴比妥、 左乙拉西坦和托吡酯等药物后，患儿仍有十余次 全身性发作，加用了麻醉药物咪达唑仑、丙泊酚 和维库溴铵后，才能控制全身性发作，转变为部 分性发作，能够有效控制急性期的癫癎持续状态， 但由于家属放弃治疗，是否对预后有帮助，还不 能够确定。Nabbout 等^[11] 对9 例FIRES 患者进行 生酮饮食治疗的临床观察研究，发现其中7 例患 者生酮饮食治疗有效。生酮饮食可能为急性期治 疗FIRES 的一项有效措施，但需要更多临床研究 证实。

免疫机制是否在FIRES 中发挥作用仍不能确 定，因此免疫治疗尚存争议。欧洲的研究表明， 免疫治疗包括静脉注射丙种球蛋白、大剂量甲基 强的松龙和血浆置换等对FIRES 患者无效^{[1, 2]}；一 项日本学者研究报道，12 例接受甲泼尼龙冲击治 疗的FIRES 患儿中2 例对治疗有反应，而另外13 例接受静脉注射丙种球蛋白治疗的患儿中无一例 对治疗有反应^[12]。本组病例中2 例患儿应用丙种 球蛋白治疗均无效，并且第1 例患儿应用大剂量 甲基强的松龙亦无效。提示免疫治疗可能对于此 病治疗效果不佳。

最近一项对于2例儿童的临床观察研究表明， 控制温度在33℃的亚低温治疗，可以快速控制患 儿的难治性癫癎持续状态，改善Glasgow 评分^[7]， 为治疗FIRES 提供了一个新的途径。在本组两例 患儿中，持续高热的病例1 惊厥持续时间更长， 不易控制，病例2 入院后为低热，惊厥也更容易 控制。病例1 在加用冰毯物理降温后，体温逐渐 好转，全身性发作次数也逐渐减少。 总之，FIRES 是儿童时期一种难治性癫癎性 脑病，在发热后急性起病，早期容易被诊断为其 他神经系统疾病，预后差。高热及癫癎持续状态 可能为预后差的危险因素。在多种抗癫癎药物应 用基础上，加用麻醉药物，尽早应用生酮饮食， 采取亚低温治疗，减少全身性发作的次数，可能 为改善预后的有效方法。