患儿，女，47 d，因发热20 h，间断抽搐6 h 入院。 患儿于入院前20 h 出现发热，体温在38~39.5℃ 之间。入院前6 h 抽搐，表现为双眼凝视、四肢 强直，无皮肤青紫，持续1 min 自行缓解，间断抽 搐3 次。病程中患儿精神萎靡，自主活动少，呼 吸促，进乳差。否认流行性脑脊髓膜炎接触史。 入院体查：T 39℃，R 65 次/min，P 180 次/min， BP 92/63 mm Hg。一般状态及反应差，皮肤苍白， 前囟平坦、略紧张，双眼凝视，双侧瞳孔等大等 圆（3 mm），对光反射存在。双肺呼吸音粗，未 闻及干湿罗音。心音有力，节律规整，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹膨隆，肝脏肋下3.0 cm，剑 突下3.0 cm，触诊韧，边缘钝，脾脏肋下未触及， 肠鸣音正常。四肢肌张力高，布氏征、柯氏征未 引出，双侧巴氏征阳性。血气分析：pH 7.13， PCO₂ 67 mm Hg，PO₂ 33 mm Hg，Lac 3.7 mmol/L， BE -6.9 mmol/L； 血离子正常； 血常规：WBC 4.75×10⁹/L，N 0.47，L 0.46，RBC 3.19×10¹²/L， Hb 97 g/L，PLT 80×10⁹/L；CRP：102.00 mg/L；凝 血常规：活化部分凝血活酶时间（APTT） 139.3 s （参考值20~40 s），凝血酶原时间（PT） 19.8 s（参 考值9~13 s），凝血酶原INR 1.68（参考值0.8~1.2）， 余结果未见异常。脑脊液常规生化：外观无色清亮， WBC 8×10⁶/L，蛋白质 0.83 g/L，潘氏反应（+）， 氯化物115 mmol/L，葡萄糖 1.01 mmol/L。脑彩超 示双侧侧脑室直径为5.2 mm。入院后考虑为化脓 性脑膜炎。给予抗感染（头孢吡肟）、0.9% 生理 盐水扩容（10 mL/kg，1 h 泵入）、CPAP 呼吸支持 和对症治疗。患儿入院后1 h 双下肢开始出现皮肤 瘀点，逐渐扩散至全身并增多、增大形成瘀斑， 最大约1.5 cm×1.5 cm，并且出现频繁抽搐，反应 极差，无自主活动，呼吸浅表，皮肤青紫发花， 血压测不出，心率增快，存在休克、弥散性血管 内凝血（DIC），予以机械通气，同时再次予以0.9% 生理盐水扩容（10 mL/kg，0.5 h 泵入）、5% 碳酸 氢钠纠正酸中毒以及多巴胺、多巴酚丁胺改善循 环治疗，但是患儿仍反应差、心率快、皮肤发花、 血压测不出。入院后4 h，脑脊液涂片回报发现革 兰阴性球菌。因此，疑似流行性脑脊髓膜炎。遂 请感染科会诊后转入该科。转入感染科后2 h，患 儿病情进一步加重，出现呼吸循环衰竭，临床死亡。 死亡后血培养示奈瑟菌属，脑脊液培养示脑膜炎 奈瑟菌，支持流行性脑脊髓膜炎的诊断。

讨论：流行性脑脊髓膜炎（简称为流脑）是 由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，为冬春季 常见的急性传染病之一^[1]。人群对本病普遍易感， 儿童发病年龄高峰为6 个月至2 岁，6 个月以内的 婴儿从母体获得免疫很少发病^[2]。流脑的主要临床 表现为突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏 膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症、 休克和脑实质损害，常可危及生命。血常规表现 为白细胞显著增高、血小板下降；超敏C 反应蛋 白升高；血培养阳性；瘀斑涂片可在细胞内找到 革兰阴性双球菌；而脑脊液检查存在特异性改变： 压力增高、外观混浊如米汤样、细胞数常在数千 以上、中性粒细胞为主、蛋白增高以及葡萄糖减 低^[1]。

本病例的特点主要表现在：（1）为47 d 的 小婴儿，发病年龄小，并非流脑的发病高峰年龄。 分析一方面与该患儿为配方奶喂养，生后从母乳 中获得保护性抗体少有关；另一方面与该患儿年 龄未达6 个月，尚未接种流脑疫苗，体内缺乏自身保护性抗体有关。（2）起病急骤，病情进展快， 短时间内出现休克、DIC，发病26 h 内临床死亡。 考虑患儿为小婴儿，免疫系统发育不成熟，机体 抵抗力差，一旦出现严重感染易扩散，不易控制， 可导致病情加重甚至出现多种严重并发症而危及 生命。（3）患儿入院时仅表现为抽搐和发热，未 出现流脑的典型皮疹表现，故当时仅考虑为一般 细菌感染引起的化脓性脑膜炎，随病情进展逐渐 出现了皮肤瘀点瘀斑，之后脑脊液涂片检查出现 革兰阴性球菌时才考虑为流脑，提示小婴儿患流 脑时可有不典型症状。（4）患儿血常规示白细胞低， 中性粒细胞比例不高，与典型流脑血象不符，且 脑脊液改变不典型：外观清亮，仅发现葡萄糖降低， 未见其他典型改变如脑脊液中白细胞、蛋白升高 等，但脑脊液涂片及脑脊液培养结果支持流脑诊 断，分析与小婴儿免疫功能发育不成熟，在严重 感染时机体应激能力较差有关，因此化验结果不 典型。

通过对该病例的诊治分析，我们的体会是： （1）流脑可发生于小婴儿，对于冬春季节发病 的、以发热和中枢神经系统症状为主症时，需警 惕流脑，给予相应的检查及治疗，以免造成误诊。 （2）小婴儿流脑的症状及化验指标改变可不典型， 且病情进展迅速，并发症多，预后差。（3）该患 儿虽给予扩充血容量治疗，但不够充分，加之患儿 原发病严重，病情进展迅速，短时间内出现呼吸循 环衰竭而危及生命。故流脑重症感染患者，在抗感 染治疗的同时需全面评估患儿循环状态，必要时应 给予充分的液体复苏，防止休克及DIC 的进展加重。 （4）病原学检测中，一般采取血培养、脑脊液涂 片及脑脊液培养，但以上方法操作要求较高，培 养需求时间较长。此时应首选皮肤瘀斑瘀点涂片， 该方法操作简单、迅速，短时间内即可发现病原体， 且不易受抗生素治疗的影响而具有较高的阳性 率^[3]。