据WHO 报道中国已是世界上早产儿最多的 国家之一，每年有117 万早产儿出生，早产儿数 量仅次于印度，为世界第二。另据中华医学会儿 科学分会新生儿学组2005 年流行病学调查发现中 国早产儿出生率为7.76%。早产儿生后消化功能 不全，如只能消化不足80% 的蛋白质；由于胰脂 酶活性低下及胆汁分泌不足，脂肪吸收率也只能 达足月儿的80%（早产儿58.3%~88.7%，足月儿 71.7%~95.3%）。因此，早产儿出生后的营养支持 需特别关注。然而临床实践中仍显重视不够，2002 年美国以体重计宫外生长发育迟缓（extrauterine growth restriction,EUGR）发生率为28%，我国为 49.7%~60%^{[ 1 ]}，其差距是明显的。分析两国的差距， 主要是与我国儿科医务工作者对营养的重视不够、 相关知识匮乏、医疗机构管理体制不够科学和相 关临床营养学人才不足等相关。下面就早产儿营 养支持时的几个难点问题予以讨论。 1 肠外营养支持的途径选择

早产儿短期营养支持（<10 d）可选周围静脉 进行肠外营养（PN），大于10 d 首选经周围静脉 到中心静脉（PICC），在无菌条件下按操作规程 床边进行，以选上肢为主，置管后每天严格遵守 护理要求。根据我院2009~2013 年统计289 例应 用PICC 的早产儿资料显示，平均胎龄31.8 周， 平均出生体重1 540 g，平均应用PICC 时间30 d。 60%~80% 选择贵要静脉或正中静脉，不到5% 选 择下肢静脉（也是在上肢已不能选用的情况下才 选的）。年发生导管相关并发症2.9%~6.4%，主 要是感染和液体外渗。国内规模大的儿童医学中 心现在都已掌握了此项技术，关键是无菌条件下 置管和置管后的导管护理。有时也可选择颈内静 脉或脐静脉作为PN 的途径。总之PICC 的应用国 内已逐渐普及，且相当安全，但置管护士需专门 培训，导管护理需严格遵守规范。 2 PN 时的脂肪乳剂选择

虽没有大样本临床对照研究，但大多数研究 者建议目前在早产儿中使用中长链脂肪乳剂较为 合理，理论上也较合理，因为中链脂肪酸通过线 粒体膜进入线粒体内氧化代谢不需要肉毒碱帮助， 而长链脂肪酸则需要肉毒碱帮助。早产儿本身肝 脏功能发育不成熟，合成肉毒碱能力有限，故其 代谢长链脂肪酸能力受限，易导致肝内脂肪代谢 受损，引起肝功能损害。由中华医学会肠外肠内 营养学分会儿科学组、中华医学会儿科学分会新 生儿学组、中华医学会小儿外科学分会新生儿外 科学组2013 年修订的《中国新生儿临床营养支持 指南》也建议早产儿PN 时选用含中长链的脂肪乳 剂^{[ 2 ]}。最近几年欧洲又有新型脂肪乳剂临床使用， 包括含橄榄油的脂肪乳剂、含鱼油的脂肪乳剂及 含4 种含不同油混合的SMOF（即短链、中链、橄 榄油、鱼油）脂肪乳剂，但它们在早产儿的应用 报道很少。我们对含橄榄油脂肪乳剂在早产儿PN 的应用做了随机对照临床研究，比较了长链、中 长链脂肪乳剂，在PN ２周后，含橄榄油组与长链 组比较对肝脏损害的耐受性好一些，但与中长链 比较作用不明显。鱼油的作用只见到在短肠儿童 长期应用PN 中的报道，其对肝脏有保护作用，但 未见早产儿应用的报道。 3 肠外营养相关肝损害

肠外营养相关肝损害（PNAC）病因至今不清 楚，相关高危因素包括：早产、PN 应用时间、感染、 高热卡摄入、高脂血症、新生儿坏死性小肠结肠 炎（NEC）、肠闭锁等疾病等。我们对2 904 例应 用PN 的早产儿资料进行分析 ，研究入组是PN 大 于2 周的非外科疾病早产儿，共778 例符合标准， 发现：PNAC 总发生率为6.17%（48/778），男孩 高于女孩（7.63% vs 3.57%），差异有统计学意义； PNAC 组与非PNAC 组比较，孕周、PN 持续时间、 平均每天体重增长情况、PN 前ALT 水平两组间差 异有统计学意义。按不同情况进行分层情况分析， PNAC 的发生率也存在统计学意义的不同，情况分 别如下：（1）按PN 持续时间分为14~28 d 及大于 28 d 组，发生率分别为5.2% 和18.5%；（2）按胎 龄分为28~33 周和34~36 周组，在28~33 周组中 PNAC 发生率随胎龄增大而逐渐下降，但34~36 周 组中PNAC 发生率反而随胎龄增大而逐渐增大， 可能与这组患儿原发疾病较危重有关；（3）按出 生体重分，在小于2 500 g 的早产儿中，随出生体 重增加PNAC 发生率逐渐下降，但在大于2 500 g 的早产儿中，随着出生体重的增加PNAC 发生率 增加，可能与这组患儿原发疾病较危重有关； （4）按PN 应用年份分组见表 1，从表中可以看 出，过去28 年间PNAC 发生率呈逐渐下降趋势， 这与我们对此并发症不断认识提高和1995 年成立 营养支持团队（Nutrition Support Team,NST）进行 临床营养支持专业化管理密不可分。根据我们最 近研究，在极低体重儿PN 时，同时应用谷氨酰胺 可提高患儿肝损害的耐受性^{[ 3, 4 ]}。总结我们的经验： （1） 早产儿PN 的热卡供给70~90 kcal/(kg · d)， 低于国外推荐量[100~120 kcal/(kg · d)]，高热卡摄 入与PNAC 发生率相关性高，这可能与我院PNAC 发生率低于国外报道有关，当然这还要看早产儿 的生长指标，要平衡好两者的关系。（2）尽量早 期予以肠道喂养，哪怕是微量喂养（喂养占总热 卡的5%），此时的作用是营养肠道，减少肠道菌 群移位。（3）积极抗感染，应用甲硝唑、红霉素 等可能有效。（4）选用小儿专用氨基酸及含中长 链脂肪乳剂。（5）定期检查肝功能指标和根据肝 功能变化及时调整营养支持方案。一般而言，极 大多数PNAC 病人停用PN，肝功能可以恢复正常。

表 1(Table 1)

表 1 不同年份PNAC 发生率的变化　[n（%）]

表 1 不同年份PNAC 发生率的变化　[n（%）]

肠内营养应用原则就是只要肠道有功能就要 应用它，早产儿大多先采用微量喂养，微量喂养 的方法是1~3 mL/ 次，总量<15 mL/(kg · d)，持续 几天，用微量泵控制均匀输注。可选用母乳或早 产儿配方奶。其对促进肠道成熟有积极意义，也 可预防NEC 发生。只要早产儿没有NEC 或肠梗阻 等严重情况，一般不要轻易禁食。我们建议，如 可能对早产儿喂养尽可能采用母乳喂养，必要时 可联合应用母乳强化剂，有利早产儿生长发育。 根据患儿肠道耐受程度，及时调整喂养量，一般 早期肠内营养期间，早产儿肠内喂养耐受程度常 有不耐受现象，如胃潴留、腹胀等。一定要有足 够耐心，不断调整肠内喂养量。此时肠外营养仍 然是早产儿主要的营养来源。 5 临床营养学人才问题

我国长期以来没有培养营养学专业的本科以 上的人才，临床营养学人才大多在相关的普通外 科等专业培养，营养师队伍相当薄弱，全国医学 院校能培养营养学本科的目前只有6 所，每年不 足200 名。即使全国三甲医院中的营养科具有本 科以上学历的一般不足50%，严重制约学科发展， 也不能适应更好为病人服务的要求。我院为了学 科发展，于1995 年7 月率先在国内成立临床营养 科（或临床营养中心）以医生主导联合营养师为 全院住院病人提供临床营养会诊、处方、随访等 服务及学科建设。我们曾对上海有专业化管理和 没有专业化管理的儿童中心进行比较，其EUGR 发生率显著不同。近年全国多家儿童医院都相继 成立了临床营养科，也取得了长足进步，但由于 各家组成人员不同，医院领导重视和认识不同， 运转效果不一，还需进一步发展和规范。继续对 已有人员进行培训提高，使该学科发展能与现代 医学发展相适应。