近年来随着医学的进步和新生儿重症监护技 术的发展，中国越来越多的早产儿得以存活，探 索有益于早产儿健康的营养管理策略，改善早产 儿的生命质量成为人们关注的热点^{[ 1 ]}。《中华儿科 杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会新生 儿学组、儿童保健学组也发布了《早产/ 低出生体 重儿喂养建议》^{[ 2 ]}，为我国早产儿喂养提供了科学 可行的指导意见。为更好地促进早产儿营养研究 与国际接轨，本文将中美两家医院的早产儿营养 支持数据进行回顾性对照研究，以期找到差距， 进一步完善早产儿营养管理，为提高我国早产儿 的生命质量做出积极努力。 1 资料与方法 1.1 研究对象

纳入标准：（1）2011 年1 月至2012 年5 月 北京协和医院儿科NICU 收治的早产儿及2011 年 1 月至2012 年1 月美国辛辛那提儿童医学中心辛 辛那提大学医院NICU 收治的早产儿；（2）出生 胎龄<32 周；（3）生后24 h 内入院。北京协和医 院儿科NICU 收治的早产儿为PUMCH 组，美国辛 辛那提儿童医学中心辛辛那提大学医院NICU 收治 的早产儿为CCHMC 组。

排除标准：（1）先天性消化道畸形；（2）遗 传代谢性疾病。

本研究分别通过北京协和医院和美国辛辛那 提儿童医学中心医学伦理委员会的批准。 1.2 收集基础数据

包括胎龄、出生体重、性别、Apgar 评分、 新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）发生率、机械 通气时间、脐静脉和经外周穿刺的中心静脉导管 （peripherally inserted central catheter,PICC） 置管 时间。 1.3 收集胃肠内喂养及肠外营养资料

胃肠内营养包括开奶时间、开奶量、达到足 量喂养的时间；肠外营养（PN）包括开始应用氨 基酸（amino acid,AA）的时间、每日应用AA 的 最大量、应用AA 的总量、开始应用脂肪乳（Fat） 的时间、每日应用Fat 的最大量、应用Fat 的总量、 应用PN 的时间。 1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件，应用Kolmogorov Smirnov 法对计量资料进行正态性检验。符合正态 分布的数据以均数± 标准差（±s）表示，非正 态分布的数据以M（P25，P75）表示。组间比较 采用t 检验或非参数统计进行分析。计数资料采用 卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 基本情况

共有156 例早产儿纳入本研究，PUMCH 组 74 例，CCHMC 组82 例。两组基本情况比较见表 1， CCHMC 组的胎龄和出生体重均明显低于PUMCH 组，PUMCH 组的小于胎龄儿（SGA）百分比较高， CCHMC 组的1、5、10 min Apgar 评分明显低于 PUMCH 组，NRDS 的发生率明显高于PUMCH 组， 有创机械通气时间明显短于PUMCH 组，无创机械 通气时间明显长于PUMCH 组。PUMCH 组脐静脉 置管百分比高、置管时间长，CCHMC 组PICC 应 用百分比高，但PUMCH 组PICC 置管时间显著长 于CCHMC 组。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 两组基本情况比较

表 1 两组基本情况比较

两组早产儿均同时应用了胃肠道内喂养及 肠外营养。PUMCH 组开始喂养时间早于CCHMC 组，但达到足量喂养时间显著长于CCHMC 组。 PUMCH 组开始应用AA 的时间早于CCHMC 组， 但开始应用的剂量、每日应用的最大剂量显著低 于CCHMC 组，AA 总用量显著高于CCHMC 组。 PUMCH 组开始应用Fat 的时间显著晚于CCHMC 组，每日应用的最大剂量显著低于CCHMC 组， Fat 总用量显著高于CCHMC 组。PUMCH 组的PN 时间显著长于CCHMC 组。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组营养支持情况比较

表 2 两组营养支持情况比较

CCHMC 组坏死性小肠结肠炎（NEC）发生 率（13%，11/82） 明显高于PUMCH 组（3%， 2/74）（P=0.018）。CCHMC 组败血症的发生率 （12%）显著低于PUMCH 组（32%）（P=0.003）。 CCHMC 组败血症10 例中血培养阳性败血症3 例、 临床败血症7 例；PUMCH 组败血症24 例中血培 养阳性败血症19 例、临床败血症5 例。 3 讨论

随着早产儿存活率的逐年提高，国际上越 来越多的围产、新生儿和营养专家更加关注早产 儿的营养与健康。Lucas^{[ 3 ]} 提出“营养程序化” 的概念，即在发育的关键期或敏感期的营养状况 将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影 响。如何为早产儿提供积极恰当的营养支持不但 影响早产儿的近期结局，也将影响其远期健康。 目前最常用是否达到正常胎儿在宫内的生长速率 来评价早产儿早期生长是否理想，从23~27 周的 21 g/(kg · d)（ 15 g/d）到35~37 周的12 g/(kg · d（) 33 g/d）， 平均生长速率为16 g/(kg · d)（25 g/d）^{[ 4 ]} 或参照 Fenton^{[ 5 ]} 的宫内生长曲线。

为了使早产儿达到宫内生长速度，需要进行 积极的肠内肠外营养支持。早产儿的胃肠道功能 不成熟，生后早期的PN 是为早产儿提供营养的主 要途径。但由于担心PN 的安全性及耐受性，在生 后的最初几天，常给予较小剂量的AA 和Fat。直 到近年的研究结果表明生后1 周内的蛋白质和能 量供给不足直接与神经系统发育相关^{[ 6 ]}，且生后 2 h 即给予AA 2.5 g/(k · d) 是安全有效的^{[ 7, 8 ]}，促使 临床上在生后早期即开始应用较大剂量的PN。目 前大多数学者对极低出生体重儿进行PN 的推荐是 生后2 h 内开始应用AA 2~2.5 g/(kg · d)，每日递增 1.0 g/kg ，至3.5 g/(kg · d)；生后24 h 内开始应用Fat 1.0 g/(kg · d)，递增1.0 g/(kg · d)，至2~2.5 g/(kg · d)^{[ 9 ]}。 本研究中PUMCH 组在生后第1 天即开始应用 AA，开始剂量平均为2.0 g/(kg · d)、每日最大应用剂 量为3.5 g/(kg · d)，显著低于CCHMC 组的3.0 g/(kg · d) 和4.0 g/(kg · d)。PUMCH 组AA 的总量平均为58 g/kg， 而CCHMC 组仅为24.0 g/kg，PUMCH 组显著高于 CCHMC 组。两组Fat 开始剂量均为1.0 g/(kg · d)， 无显著差异，但PUMCH 组大多早产儿开始应用 Fat 的时间为生后第2 天，而CCHMC 组于生后 第1 天即开始应用Fat。PUMCH 组Fat 的每日最 大应用剂量2.0 g/(kg · d)，显著低于CCHMC 组的 3.0 g/(kg · d)。PUMCH 组应用Fat 的总量平均为 35 g/kg，而CCHMC 组仅为14.0 g/kg，PUMCH 组 显著高于CCHMC 组。CCHMC 组应用PN 的平 均时间仅为8 d，明显低于PUMCH 组（24 d）。 早产儿生后早期由于胃肠道内喂养不能提供足够 的营养物质，早期应用AA 和Fat 就非常必要。 PUMCH 组在生后第1 天即开始应用AA，开始应 用剂量和每日最大应用剂量较CCHMC 组小，但 CCHMC 组的早产儿胎龄和出生体重较小，对AA 的需求较大，对于多数极低出生体重儿而言，给 予AA 3.5 g/(kg · d) 已经足够。PUMCH 组在生后第 2 天开始应用Fat，可以提前至生后第1 天即开始 应用，但因PUMCH 组应用Fat 时间较长，每日应 用的最大剂量不宜过大，否则可能增加PN 相关性 胆汁淤积的发生风险。

实现全胃肠道内喂养是住院早产儿营养供给 的最终目标，因此关于早产儿喂养策略的临床实 践日益受到关注。早产儿的胃肠道功能不成熟， 早期肠内营养不能满足其全部的营养需求，但对 维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的。 PUMCH 组多在生后第1 天即开始胃肠道内喂养， 但临床医生出于对早产儿喂养不耐受和NEC 的担 心，对奶量的增加慎之又慎。北京协和医院对极 （超）低出生体重儿胃肠道喂养的影响因素进行分 析^{[ 10, 11 ]}，根据各相关因素与达到足量喂养时问的相 关程度不同赋予不同的分值，制定评分体系，用 于指导早产儿的喂养。应用评分法后喂养进程加 快，达足量喂养和应用肠外营养时问显著缩短^{[ 10 ]}。 但PUMCH 组的加奶速度仍显著慢于CCHMC 组， 达到足量喂养时间、肠内营养达到100 kcal/(kg · d) 和120 kcal/(kg · d) 时间均较CCHMC 组延迟10 d 之 多。其原因与CCHMC 组采用更为积极的胃肠道内 喂养方案及喂养多应用母乳和捐赠母乳有关。母 乳可以促进胃排空、增强胃肠动力和促进排便。 母乳中因含有多种酶而可以促进脂肪的吸收。母 乳中还含有多种激素、多肽、核苷酸、生长因子 及致炎因子的抑制因子，可以促进肠道的黏膜屏 障成熟^{[ 12, 13 ]}。因此，母乳喂养可以减少喂养不耐 受、NEC 和院内感染的发生^{[ 14, 15 ]}。北京协和医院 NICU 近5 年来大力提倡母乳喂养，对家长进行母 乳喂养益处的宣教，鼓励并指导早产儿母亲分娩 后即开始促进泌乳、每日送母乳至NICU，大大加 强了早产儿的母乳喂养。但有的早产儿母亲由于 疾病不能哺乳，且我国尚没有国家标准的母乳库 可提供捐赠母乳，使PUMCH 组仅7 例为母乳喂养、 41 例为混合喂养，显著少于CCHMC 组77 例的母 乳或捐赠母乳喂养，从而影响了胃肠道内喂养的 进程。CCHMC 组发生NEC 11 例（超低出生体重 儿6 例，胎龄24+6~30+2 周），显著多于PUMCH 组，其原因与CCHMC 组胎龄和出生体重较小及喂 养方案较为积极有关。另一方面，因肠内营养的 延迟而延长了PN 的时间，使PN 相关并发症如胆 汁淤积、代谢性骨病、院内感染等发生率增加， 在一定程度上延长住院时间和增加医疗负担^{[ 16 ]}。 PUMCH 组由于PN 时间显著延长，脐静脉和PICC 置管时间均显著长于CCHMC 组，血培养阳性败 血症的发生率也显著高于CCHMC 组。CCHMC 组 的PN 时间较短，平均仅为8 d，胆汁淤积发生的 风险较低，在达到足量喂养后未常规监测血生化 指标，本研究无法得到两组胆汁淤积发生情况的 对比数据。由于两国国情、医疗保险制度和出院 标准不同，本研究未对住院时间和费用进行比较， 但PUMCH 组由于喂养进程较慢、PN 和深静脉置 管时间较长、院内感染较多，均成为延长住院时间、 增加医疗负担的重要因素。

本研究通过对中美两家医院早产儿营养管 理的对比，发现PUMCH 组的早期PN 策略与 CCHMC 组接近，但胃肠道内喂养相差甚远，从而 导致PN 时间延长、深静脉置管时间延长、败血症 发生率增高。提示对早产儿的营养管理中在胃肠 道内喂养方面还有很大可提升空间，需要推进强 化母乳喂养，采取更积极的方案加快喂养进程， 从而改善早产儿的近远期结局。