将2010 年1 月至2013 年6 月收入我科NICU 进行机械通气的136 例重症MAS 患儿按Apgar 评 分0~3、4~7、≥ 8 分进行分层，然后遵循随机数 字法分为PS 气管内灌洗治疗组（简称灌洗组）和 PS 气管内注入治疗组（简称注入组）各68 例。 病例入选标准为：（1）羊水Ⅲ度污染，且符合 《实用新生儿学（第四版）》MAS 诊断标准^[3]； （2）胎龄≥ 37 周，出生体重≥ 2 500 g；（3）生 后日龄< 24 h；（4）均有机械通气指征；（5）氧 合指数（OI）≥ 15，动脉氧分压与吸入氧浓度 比值（PaO₂/ FiO₂，P/ F 值）≤ 100；两组患儿入 院时的各项指标经统计学处理差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性，见表 1。本研究获得我 院人体试验委员会批准及家长的书面知情同意。

表 1(Table 1)

表 1 两组MAS 患儿的一般情况比较

表 1 两组MAS 患儿的一般情况比较

排除标准包括：（1）先天膈疝；（2）先天 性心脏病；（3）Ⅲ ~ Ⅳ级脑室内出血；（4）合并 急性肾功能衰竭，持续无尿或少尿>24 h；（5）合 并张力性气胸；（6）合并难治性休克；（7）10 min Apgar 评分<3 分，复苏后仍处于昏迷状态； （8）大量肺出血；（9）入院不足24 h 死亡或放 弃治疗。 1.3　PS 气管内灌洗

患儿进入NICU 30 min 内给予稀释的PS （12 mg/mL，意大利Chiesi 制药有限公司，下 同）3~5 mL/ 次，10~15 s 通过密闭式吸痰器的侧 孔气管内注入，在高频振荡通气下给予扣背（双 侧）1 min，然后用密闭式吸痰器进行充分的气管 内吸引，如此重复操作3 次，将1 支稀释的PS （120 mg/ 支）10 min 内用完为一疗程，若最后一 次气管内吸引液仍为黄色，说明胎粪尚未吸引干 净，则需立即进行下一疗程的气管内灌洗，直到 气管内吸引液呈白色为止。 1.4　PS 气管内注入

患儿进入NICU 30 min 内首剂给予PS 200 mg/kg （原液）气管内注入，给药后4 h 不作气管内吸 引，然后继续HFOV。符合重复给药指征时，可重 复给药2~3 次，每次为100 mg/kg。重复给药指征 为下列情况的任一项：（1）OI 值无改善或>10； （2）FiO₂>0.5；（3）气道内吸引仍有胎粪样物质。 1.5　HFOV

两组患儿入院后均采用经口、气管插管进行 HFOV，使用德国生产的STEPHANIE 呼吸机，初 调参数：吸入氧浓度（FiO₂）0.8~1.0，呼吸频率 （RR）8~10 Hz，吸气时间（Ti）33%，平均气道 压（MAP）12~20 cm H₂O，振荡幅度3~5 级，振 荡压力40~70 cm H₂O；注入PS 后适当降低FiO₂、 MAP 和振荡幅度，以后根据血气分析调整呼吸 机参数，维持血气pH 值在7.40~7.50，PaO₂ 在60~80 mm Hg 之间，PaCO₂ 在35~55 mm Hg 之间， 胸片显示横膈在第9 后肋水平。当HFOV 参数降 到FiO₂ ≤ 0.4，RR 8 Hz，MAP ≤ 8 cm H₂O，振荡 幅度≤ 2.5 级，振荡压25~30 cm H₂O 时，血气分 析正常，则过渡到SIMV+PSV 通气模式。当呼吸 机参数降到FiO₂<0.4，RR<10 次/ 分，PIP 16 cm H₂O，PSV 10 cm H₂O，PEEP 2 cm H₂O，Ti 0.5~0.6 s 时，血气分析正常，自主呼吸有力，无明显三凹 征，气管内痰不多，能耐受2~4 h 一次的吸痰操 作，可给予撤机，撤机后均应用鼻塞持续气道正 压通气（NCPAP），仪器为英国The Infant Flow System（EME）。参数为FiO₂ 0.4~0.6，CPAP 压力 为3~4 cm H₂O，病情稳定后，逐渐降低参数，过 渡到鼻导管给氧，直至撤离氧气。 1.6　其他治疗

两组间抗感染、改善微循环、镇静、脱水降 颅压及液体疗法相同。 1.7　观察指标

观察两组患儿PS 使用前、治疗后2、12、 24、48 h 的动态血气分析，同时计算OI 值，P/ F 值， 比较两组患儿的上机时间、并发症、治愈率及病 死率。 1.8　统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，计量 资料用均数± 标准差（x±s）表示，计数资料用 率（％）表示，两组间比较采用t 检验或χ2 检验， P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　两组患儿PS 使用前后的PaO₂、PaCO₂、OI 值、P/ F 值比较

灌洗组在PS 使用前和使用后2 h 的PaO₂、 PaCO₂、OI 值、P/ F 值与注入组相比差异均无统 计学意义（P>0.05），但在PS 使用后的12 h、 24 h、48 h PaO₂、P/ F 值均高于注入组（P<0.01）； PaCO₂、OI 值均低于注入组（P<0.01）。见表 2、 表 3。

表 2(Table 2)

表 2 两组患儿PS 使用前后的PaO2和PaCO2 的比较　（x±s,mm Hg）

表 2 两组患儿PS 使用前后的PaO2 和PaCO2 的比较　（x±s,mm Hg）

表 3(Table 3)

表 3 两组患儿使用前后的OI 值和P/ F 值的比较　（x±s）

表 3 两组患儿使用前后的OI 值和P/ F 值的比较　（x±s）

灌洗组平均上机时间（有创）为65±12 h， 明显短于注入组（有创）为79±14 h（t = 6.12， P<0.01）。 2.3　两组患儿应用PS 的数量比较

注入组68 例患儿总共应用338 支PS，平均 5.0±1.3 支，其中应用1 支PS（ 首剂）40 例，2 支23 例，3 支5 例；灌洗组68 例患儿总共应用 184 支PS，平均2.7±0.8 支，其中应用1 支PS 8 例， 2 支13 例，3 支38 例，4 支9 例。统计学检验显 示，灌洗组应用PS 数量明显少于注入组（t=12.24， P<0.01）。 2.4　两组患儿治愈率的比较

灌洗组治愈66 例（97%），1 例死亡，1 例 自动出院；注入组治愈60 例（88%），5 例死亡， 3 例自动出院。卡方检验显示，灌洗组的治愈率优 于注入组（χ2=3.89，P<0.05）。 2.5　两组患儿的并发症比较

灌洗组出现并发症2 例（3%），分别为气漏 综合征和持续肺动脉高压（PPHN）各1 例；注入 组出现并发症9 例（13%），其中4 气漏综合征， 2 例PPHN，3 例肺出血。卡方检验显示，灌洗组 的并发症发生率低于注入组（χ2=4.85，P<0.05）。 3　讨论

MAS 多见于足月儿和过期产儿，尤其是有宫 内窘迫或产时窒息者，在有胎粪污染的活产婴中， MAS 发生率约为5%^[4]。常常出现呼吸衰竭、气漏 综合征、PPHN、继发性呼吸窘迫综合征等严重并 发症，国外流行病学显示病死率为4%~12%^[5]，在 我国MAS 占住院新生儿呼吸系统疾病的3.6%^[6]， 是需要积极处理的新生儿危急重症。

胎粪的某些成分（游离脂肪酸、胆固醇、胆盐、 胆红素、血、蛋白水解酶等）可通过多种机制抑 制内源性PS 的产生，使内源性PS 的消耗增加并 失去活性^[2]。因此，应用外源性PS 治疗重症MAS 的理论基础是：（1）增加PS 代谢池，减少蛋白 渗出到肺泡间隙，拮抗血浆渗出抑制PS 的合成和 分泌；（2）可减轻由于正压通气和高氧暴露导致 的肺和气管损害；（3）下调核转录因子（NF-κB） 的表达和调节由促炎因子（白介素1、6、8、10 和肿瘤坏死因子等诱发的化学性炎症反应^[7]。因此， 本研究试图用PS 气管内灌洗以期更快更多地清除 吸入肺内的胎粪物质，同时又能够留下一定治疗 量的具有功能的PS，从而改善MAS 的病程。

稀释后的PS 溶液是有效的去污剂，用它进 行气管内灌洗是一种新颖的、尚在探索中的治疗 MAS 有效手段，灌洗方法能够降低胎粪的粘滞 度和改善通气/ 血流，有利于清除气道的胎粪。 Ohana 等^[8] 和Lan 等^[9] 报道，分别用少量稀释的 牛肺表面活性物质灌洗4 例和6 例MAS 新生儿， 均观察到患儿临床状况改善。Cochrane 等^[10] 和 Dargaville 等^[11] 也发现用大量稀释的PS 进行肺灌 洗，能增加MAS 的动物模型胎粪的清除和改善肺 功能。

胎粪粘滞性高，移动性差，吸入后首先存在 于大气道，移动到终末气道需要2~3 h，这段时间 是除去胎粪的最佳时间^[12]。而HFOV 是一种以高 频活塞泵或震荡隔膜片前后移动产生振荡气流，将 小于或等于解剖死腔的潮气量送入和抽出气道的 通气，其呼气是主动的，有利于肺部分泌物的松 动和清除，因此，本研究在患儿进入NICU 30 min 内给予稀释PS 后在HFOV 下给予扣背1 min，然 后进行吸引，目的是保持在整个吸痰操作中HFOV 不中断。灌洗组在PS 使用后的12 h、24 h、48 h PaO₂、PaCO₂、OI、P/F 均要优于注入组，说明灌 洗组在改善通气和提高氧合效率方面优于注入组。 且灌洗组还可以缩短上机时间，减少并发症，提 高治愈率。与罗菲菲等^[13] 报道不符，究其原因考 虑与本研究采用PS 稀释后的浓度较高有关，也与 PS 气管内灌洗的时机不同有关，胎粪引起的支气 管阻塞和炎症反应，在吸入后12~24 h 达高峰，灌 洗时间越晚，效果越差。本研究灌洗组入院日龄 为3.9±1.2 h，在进入NICU 30 min 内即进行气管 内灌洗，基本上是在清除胎粪的最佳时间内，因 此临床效果较好。而且，灌洗组使用的PS 的数量 明显少注入组，说明灌洗组还可以节约患儿的经 济资源。Wiswell 等^[14] 报道用人工合成PS 进行气 道灌洗过程中，有20% 的患儿因严重低氧血症和 系统性低血压而中断灌洗，但这种情况在本研究 并未出现，可能与本研究使用的PS 制剂不同有关。 说明用猪PS 稀释后进行MAS 气管内灌洗是安全 有效的，与文献报道灌洗疗法与传统疗法相比， 氧合作用改善快且持久，并证明PS 灌洗治疗MAS 安全有效的观点相符^[15]，值得临床上推广应用。 但PS 灌洗的时机、浓度、方法、疗程等问题尚需 要多中心随机大样本的对照研究进一步证实和规 范。