1999 年11 月至2010 年1 月在我院接受 UCBT 的恶性疾病患儿37 例，其中34 例非血缘 相关，3 例血缘相关。37 例患儿中，男25 例，女 12 例，中位年龄5.7 岁（1.0~12.0 岁），中位体重 20 kg（10~56 kg）。移植前行病毒检测：乙型肝炎 表面抗原（HBsAg）均呈阴性；丙型肝炎病毒核糖 核酸-PCR 仅1 例为阳性，其余均为阴性；EB 病 毒（EBV）IgM 和巨细胞病毒（CMV）IgM 均阴性； 仅5 例EBV-IgG 和3 例CMV-IgG 为阴性，其余均 为阳性。

37 例患儿中，急性淋巴细胞性白血病（ALL） 患儿14 例，急性髓细胞性白血病（AML）患儿9 例， 幼年粒单细胞白血病（JMML）患儿5 例，慢性粒 细胞白血病（CML）和骨髓增生异常综合征（MDS） 患儿各3 例，急性混合型白血病患儿2 例，淋巴 肉瘤性白血病患儿1 例，见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 37 例移植患儿一般情况 注：ALL：急性淋巴细胞性白血病；AML：急性髓细胞性白 血病；JMML：幼年粒单细胞白血病；CML：慢性粒细胞白血病； MDS：骨髓增生异常综合征；RA：难治性贫血；RAEB-T：难治 性贫血伴原始细胞增多在转变中；CR：完全缓解；CR1、CR2、 CR3、CR4 ：分别为第1、2、3、4 次完全缓解。

表 1 37 例移植患儿一般情况

白血病分型（高危、中危、低危；M 分型） 依据和预后判别标准（未缓解、部分缓解、完全 缓解）见文献^{[3, 4, 5, 6]}。 1.2　脐血资料

脐血来源：山东脐血库12 份，广东脐血库 10 份，北京脐血库8 份，天津脐血库、四川脐血 库和上海脐血库各2 份，浙江脐血库1 份。34 例 非血缘相关，3 例血缘相关。脐血进行了HLA-A 和B 位点低分辨检测，HLA-DR 位点高分辨检测。 HLA 配型6/6 相合5 例，5/6 相合12 例，4/6 相合 11 例，3/6 相合9 例。检测乙型和丙型肝炎病毒核 糖核酸-PCR 均为阴性，CMV-IgM 和IgG 均阴性。 0 d 回输脐血有核细胞中位数为6.2（2.6~19.3） ×10⁷/kg，CD34⁺ 细胞的中位数为2.7（0.3~10.1） ×10⁵/kg。 1.3　预处理方案

根据疾病类型、移植时疾病状态及年龄， 选用不同的方案，均加用兔抗人胸腺细胞免疫球 蛋白（ATG 10 mg/kg，商品名为复宁），36 例采 用清髓性预处理，包括28 例采用白消安[Bu 0.8~ 1.2 mg/kg，16 次] + 环磷酰胺（CTX 120~200 mg/kg） 为主方案，其中10 例加马法兰[ 包括5 例JMML、 4 例婴儿白血病，1 例CML 急变期，9 例加足叶 乙甙，3 例加阿糖胞苷；8 例采用全身放疗（TBI 12~13.5 Gy，分成4~9 次）+CTX（120 mg/kg） +ATG 方案（均为ALL）。1 例为ALL 因严重肝功 能损害，采用非清髓性预处理，方案为氟达拉滨（Flu 125 mg/m²）+CTX（60 mg/kg）+TBI（2 Gy）。 1.4　急性移植物抗宿主病预防方案

急性移植物抗宿主病（GVHD） 的预防采 用环孢霉素A（CsA）为基础的方案，2 例仅用 CsA，13 例加用小剂量甲基强的松龙（MP）， 6 例加用吗替麦考酚酸酯（MMF），16 例采用 CsA+MP+MMF。CsA 从移植前1 d 开始按照每日 3 mg/kg 持续静脉滴注24 h，待肠道恢复正常时改 口服。使用CsA 期间，采用荧光偏振免疫测定法， 每周监测CsA 血药浓度，根据结果调整剂量，使 其维持在200~400 ng/dL，移植后180 d，逐渐减量 停药。 1.5　并发症的预防和治疗

给予前列地尔注射液、低分子肝素预防肝静 脉闭塞症；移植前静脉滴注更昔洛韦，移植后口服 阿昔洛韦预防病毒感染，移植后WBC ≥ 0.5×10⁹/L 时采用RT-PCR 每周监测CMV 抗原拷贝值，如 CMV>1×10³ copies/mL 作为CMV 病毒复燃依据， 给予更昔洛韦和（或）膦甲酸钠。 1.6　支持治疗

预处理同时给予水化、碱化，回输后予输注 丙种球蛋白。酌情予脂肪乳、氨基酸、人血白蛋 白等；当血小板和血红蛋白分别低于20×10⁹/L 和 70 g/L 时输注经⁶⁰Co 20 Gy 照射及相应过滤器过滤 的机采血小板和红细胞悬液。自移植后1 d 开始至 WBC>10×10⁹/L 给予粒细胞刺激因子。 1.7　植入证据的检测

移植后WBC ≥ 2.0×10⁹/L 时，采骨髓行如下 检测：对于HLA 不相合采用分子生物学PCR-SSO 方法检测不同位点基因分型；对于不同性别采用 性染色体核型分析；对于HLA 全相合且同性别者 采用荧光标记复合扩增短串联重复（STR）位点检 测，供者达95％以上为完全嵌合。 1.8　主要观察指标

（1）造血重建：粒系和血小板植入。粒系植 入以中性粒细胞绝对值连续3 d ≥ 0.5×10⁹/L 为标 准（确定第1 天为粒系植入天数）；血小板植入 以脱离血小板输注且血小板计数连续7 d ≥ 20× 10⁹/L 为标准（确定第1 天为血小板植入天数）。 （2） 急性GVHD 的发生。（3） 并发症情况。 （4）结果随访及长期生存分析。 1.9　统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行统计学分 析，采用秩和检验进行中位值组间数据的分析， 用Kaplan-Meier 方法进行总生存率分析、以方差 分析和Log-rank 检验对各组进行统计。2 例未植入 者进行急性GVHD 相关分析被排除；移植后100 d 内死亡的10 例病例未纳入慢性GVHD 的分析。 2　结果 2.1　造血重建

除2 例外，35 例粒系均植入，植入中位时 间是+12 d（+8 d ~ +35 d），其中 CD34⁺ 细胞数 >2.71×10⁵/kg 组较≤ 2.71×10⁵/kg 组粒细胞植入 时间提前，分别为13 d 和17 d（P=0.036），35 d 植入的累积发生率为95%（35/37）。8 例患儿在 血小板植入前死亡，血小板植入中位时间是+25 d （+16~+42 d），42 d 植入的累积发生率为78% （29/37）。影响造血重建的变量因素分析见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 影响不同结果的变量因素的分析

表 2 影响不同结果的变量因素的分析

在可评估的35 例患儿中，17 例（49%）发生 急性GVHD，其中Ⅰ ~ Ⅱ度发生率为37%（13/35）， Ⅲ ~ Ⅳ 度急性GVHD 发生率为11%（4/35）， 发生Ⅱ ~ Ⅳ 度急性GVHD 的中位时间是+28 d （+13 d ~ +104 d）。2 例Ⅳ度患儿加用MP 和CD25 单抗，未控制，发病平均年龄为1.1 岁，均为HLA 配型3 个位点不合者；3 例发生慢性GVHD，其中 局限型2 例，广泛型1 例。影响GVHD 发生的变 量因素分析见表 2。 2.3　移植相关其他并发症与治疗

移植相关并发症具体情况见表 3，可见28 例 发生CMV 感染，其发生率高达76%，发生中位时 间约26 d，25 例可控制，而3 例进展为间质性肺 炎而死亡。秩和检验显示，CMV 感染率与预处理 方案无关（P=0.672），与急性GVHD 预防方案有 关（P=0.036）。

表 3(Table 3)

表 3 移植相关并发症发生情况

表 3 移植相关并发症发生情况

随访截至2012 年11 月，随访中位时间54 （34~156）个月，现存活20 例，包括1 例移植时 合并丙型肝炎和1 例并发移植后淋巴细胞增殖性 疾病（PTLD）患儿^[7]。死亡17 例，其中7 例因原 发病复发（3 例JMML，1 例高危ALL，1 例淋巴肉瘤性白血病，2 例AML）死亡，1 例部分缓解 ALL 患儿因发生Ⅳ度急性GVHD 合并感染死亡，9 例因感染（3 例CMV 间质性肺炎，2 例霉菌性肺炎， 4 例未明病原体）死亡。原发病复发发生的中位时 间是6（1.5~8）个月，复发率为19%（7/37）；移 植相关死亡发生的中位时间是139 d（36~457 d）， 5 年的移植相关病死率为27%（10/37）。2 年整体 生存率（OS）和无病生存率（DFS）分别为75% 和58%，5 年OS 和DFS 分别为57% 和41%， Kaplan-Meier 生存曲线见图 1。

图 1 移植后生存曲线分析

与其他来源的造血干细胞相比，脐血移植植 入失败率较高^{[8, 9]}，分析其原因为：其一，回输的 脐血细胞数低，尤其是CD34⁺ 细胞数；其二，供 受者之间HLA 配型不合比例高以及配型方向有关 所致^{[10, 11]}。本研究结果显示：恶性疾病粒系和血 小板的植入率分别为95% 和78%。粒系和血小板 植入率与CD34⁺ 细胞数有关，粒系植入率与有核 细胞数无关，但血小板植入率与有核细胞数有关。 此结果与其他文献报道相同^{[9, 10, 11, 12]}，不同之处在于植入率与HLA 配型不合无关，原因需要进一步明确。 国外相关文献报道，粒系和血小板植入的中位天 数分别为20 d 和60 d ^[9]。本研究中粒系和血小板 植入的中位天数别是12 d 和25 d，显示本组病例 植入时间较快，这与输入CD34⁺ 细胞数高成正比， 这也证实了脐血植入与CD34⁺ 细胞数有关。本研 究结果也显示，粒系与血小板植入率与预处理方 案均无关系。 因此，为了提高此类疾病的植入率， 同时减少预处理的毒副作用，有如下措施，首先， 加大回输脐血的CD34⁺ 细胞数；其次，在预处理时， 加用如Flu 等药物来加强免疫抑制^[13]，尽量减少 TBI 的远期毒副作用；第三，要尽量提高HLA 配 型的相合程度，同时选择脐血时需要考虑其方向 性^{[10, 11]}；第四，可采用输注第三方脐带间充质干 细胞具有造血支持性能来纠正脐血移植后移植物 排斥现象，起到了脐血移植后中性粒细胞植入时 间提前^[14]。

自脐血应用治疗恶性疾病以来，因其免疫原 性弱，与非血缘骨髓移植（UD-BMT）相比，非血 缘UCBT（UD-UCBT）后原发病的复发率和整体生 存率一直是学术界的关注热点，Eapen 等^[15] 比较 了UD-BMT 和UD-UCBT 治疗儿童白血病的临床疗 效，得出全相合UD-BMT 和UD-UCBT 后的复发率 分别为39.4% 和19.4%~31.4%，差异无统计学意义， 且两个位点不合UD-UCBT 后复发率比UD-BMT 还 低。本研究结果显示，恶性疾病UCBT 后复发率 为19%，与国外资料相当。Shi-Xia^[16] 将UD-UCBT 和UBMT 治疗儿童恶性疾病进行了meta 分析，得 出由于UD-UCBT 后造血恢复延迟，使其植入失败 率和早期TRM 高，但因为UD-UCBT 后GVHD 发 生率低，故两者长期EFS 无明显差异。

本研究CMV 复燃的发生率高，达76%，其 中有3 例发生CMV 肺炎而死亡，这与脐血移植后 的抗病毒细胞介导的免疫反应的重建和保护能力 低有关^{[17, 18, 19]}，因为移植后CMV 感染与移植物的类 型和患儿移植前感染情况有关，脐血移植后CMV 感染率、病毒的复制高峰值、发展为CMV 病及 感染的时间均较骨髓和外周有所提高和延长，本 研究显示CMV 感染率与预处理方案无关，与急性 GVHD 预防方案有关，提示为了降低急性GVHD 的发生率，本研究采用的加强免疫抑制的预防方 案，这样反而增加了CMV 复燃的几率，因此为了 降低CMV 感染率，将尽量减轻免疫抑制，同时本 组病例CMV 发生率高也与这组患儿移植前CMV 血清约90% 阳性有关。Albano 等^[20] 认为移植后 CMV 感染者较没有感染者有较高的排斥率。因此 对于脐血移植后，应该采用更加积极的措施来预 防和治疗CMV 感染，如采用口服缬更昔洛韦或静 脉输注泛昔洛韦或更昔洛韦预防脐血移植后CMV 感染^[21]。

本组病例移植相关病死率为37%，肺部感染 是死亡的主要原因，这同样与UD-UCBT 后免疫恢 复慢^[22]，其次为了促进脐血的植入，采用清髓性 预处理，反而增加了感染机会。相关文献报道， UD-UCBT 清髓性的移植相关病死率为30%~50%， 而非清髓性的移植相关病死率为14%~24%^{[23, 24, 25]}。 因此，选择合适的病种，应用合理的减低强度的 预处理可降低移植相关病死率。

脐血移植也会出现一些少见并发症，如1 例 Ph 阳性ALL 患儿在移植后92 d 出现EBV 相关的 移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）。文献报道， 脐血移植后PTLD 的发生率约12%，总病死率约 35%^[26]。此例经过积极有效治疗后，目前仍无病生 存。本病例治疗之所以有效，与及早确诊有很大 关系，因此在临床上，严格监测移植后EBV 抗原 定量，尤其对于不能解释的发热和扁桃体淋巴结 肿大者，应警惕PTLD 的发生。

值得一提的是1例移植时合并丙型肝炎患者， 现仍无病存活，且经移植后现丙型肝炎病毒呈阴 性。因为肝炎病毒感染会引起肝脏损伤和免疫功 能障碍，因此对于伴随肝炎病毒阳性患儿，需要 行造血干细胞移植，可能会增加移植后非复发病 死率，如发生肝静脉闭塞症及爆发性肝炎。Ramos 等^[27] 比较了携带丙型肝炎病毒患者和非携带者进 行造血干细胞移植，两者1 年的非复发病死率分 别为43% 和23%，差异有统计学意义，对于携带 型肝炎病毒患者进行造血干细胞移植有极大的风 险。

综上，脐血是有效的造血干细胞供体来源之 一，在儿童恶性疾病的治疗中有着不能低估的地 位，其原发病的复发率也无明显增加。现随着移 植支持治疗的不断改进，抗感染药物的不断推进， 在降低移植后感染有很好的潜能，这将大大降低 移植相关病死率，进一步扩大脐血移植在儿童恶性疾病治疗的作用。