选择2012 年1 月至2013 年6 月就诊于我院 的痉挛型脑性瘫痪尖足患儿256 例，均符合2004 年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会的诊断标准^[7]。按 肌张力不同分为A、B 两组^[8]。A 组（肌张力1~2 级） 147 例，随机分为两个亚组：A1（大剂量注射）组 73 例，男41 例，女 32 例，年龄5.4±3.5 岁；A2（小 剂量注射）组74 例，男44 例，女30 例，年龄5.1±2.8 岁 ，两亚组年龄、性别、临床表现比较差异均无 统计学意义（P > 0.05）。B 组（肌张力3~4 级） 109 例，也随机分为两个亚组：B1（大剂量注射） 组55 例，男31 例，女24 例，年龄4.6±3.2 岁； B2（小剂量注射）组54 例，男29 例，女25 例， 年龄4.2±2.9 岁，两亚组年龄、性别、临床表现比 较差异均无统计学意义（P > 0.05）。所有患儿监 护人均签署知情同意书。 1.2　排除标准

排除标准包括：（1）拟注射肢体有固定性痉 挛畸形者；（2）拟注射肢体既往有手术治疗史或 应用神经阻滞剂（酒精、酚类等）者；（3）有发 热、急性传染病者；（4）神经肌肉接头传递障碍 疾病；（5）心、肝、肾或血液系统严重功能障碍者； （6）正应用氨基糖甙类抗生素等影响神经肌肉接 头药物治疗者。 1.3　治疗方法 1.3.1　肉毒素注射

　　BTX-A 由兰州生物制品研 究所生产，低温冷藏的条件下（-4℃ ~ -20℃）保 存。使用时将其100 U 溶解于0.9% 生理盐水2 mL （浓度为50 U/mL），溶解后立即使用。注射时以 手法触摸腓肠肌，以较为异常僵硬、隆起的肌肉 为注射位点，龙胆紫标记。患儿取俯卧位，常规 消毒注射部位的皮肤后注射针刺入肌肉肌腹，回 抽无血后将药物注入；选择3~4 个注射位点，每 个位点注射量≤ 0.5 mL；给予BTX-A 的治疗剂量 为A1、B1 组6 U/kg、A2、B2 组3 U/kg，每次总 量≤ 200 U。 1.3.2　康复训练

　　注射后24 h 内禁止下地行走 及任何康复治疗，避免药物扩散；24 h 后进行功 能训练、推拿、关节松动、减重支持系统训练等 康复治疗，每日1 次，共2 个月，2 个月后培训和 指导家长进行家庭康复。 1.4　疗效评定

注射前及注射后1、3、6、12个月采用改良 的 Ashworth 痉挛评定量表评定腓肠肌的肌张力 （0：无肌张力的增高；Ⅰ：肌张力稍有增高，受 累部位在关节活动范围内被动屈曲，或伸展时出 现“卡住”和“突然释放”感，或在关节活动范 围的最后出现最小的阻力；Ⅰ⁺： 肌张力增高，表 现为轻微的卡住感，并且在剩余的关节活动范围 内小于 1/2关节活动度（range of motion,ROM）一 直伴有最小的阻力；Ⅱ：在大部分关节活动范围内肌张力明显增高，但受累部位被动活动容易； Ⅲ： 肌张力严重增高，被动活动困难；Ⅳ：受累 部位僵直于屈曲或伸展位。为统计方便，将量表 中等级评价的 0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别定 为 1、2、3、4、5、6 分。采用粗大运动评定量表 （GMFM）评定下肢运动功能^[9]。 1.5　统计学分析

应用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，资 料用均数± 标准差（x±s）表示，组间比较采用t 检验，组内不同时间点比较采用单因素方差分析， 不同时间点两两比较采用LSD 法，P<0.05 为差异 有统计学意义。 2　结果 2.1　A 组不同剂量BTX-A 治疗前后Ashworth 分 级比较

A1 与A2 组治疗前 Ashworth 痉挛分级差异无 统计学意义（P>0.05）。A1 组与A2 组在治疗后1、 3、6、12 个月Ashworth 分级差异也无统计学意义 （P > 0.05）。2 组的组内比较显示，与治疗前相比， 治疗后1、3、6 个月Ashworth 分级降低（P< 0.05）， 其中以3 个月时的分级最低，随后逐渐恢复，12 个月时Ashworth 分级与治疗前的差异无统计学意 义。见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 A 组不同剂量BTX-A 治疗前后Ashworth 分级比较　（x±s）

表 1 A 组不同剂量BTX-A 治疗前后Ashworth 分级比较　（x±s）

B1 与B2 组治疗前 Ashworth 痉挛分级比较， 差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。B1 组Ashworth 分级在治疗后1、3、6 个月均低于B2 组（均P<0.05），提示对于严重脑瘫患儿，大剂 量BTX-A 注射降低肌张力的作用较小剂量强。治 疗后12 月两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。 2 组的组内比较显示，与治疗前相比，治疗后1、 3、6 个月Ashworth 分级降低（P<0.05），其中以 3 个月时的分级最低，随后逐渐恢复，12 个月时 Ashworth 分级与治疗前的差异无统计学意义。见 表 2。　

表 2(Table 2)

表 2 B 组不同剂量BTX-A 治疗前后Ashworth 分级比较　（x±s）

表 2 B 组不同剂量BTX-A 治疗前后Ashworth 分级比较　（x±s）

A1 与A2 组治疗前GMFM 评分比较，差异无 统计学意义，具有可比性（P>0.05）。在治疗后的1、 3、6、12 个月A1 和A2 组间比较，GMFM 评分差 异均无统计学意义（P>0.05）。A1 组治疗后1、3、 6、12 个月GMFM 评分逐渐增高，与治疗前比较 差异有统计学意义（P<0.05），但治疗后6 个月与 12 个月的评分比较差异无统计学意义。A2 组治疗 后GMFM 评分也逐渐增高，其中3、6、12 个月评 分明显高于治疗前（P<0.05），而6 个月与12 个 月的评分比较差异无统计学意义。见表 3。

表 3(Table 3)

表 3 A 组不同剂量BTX-A 治疗前后GMFM 评分比较　（x±s）

表 3 A 组不同剂量BTX-A 治疗前后GMFM 评分比较　（x±s）

治疗前B1 与B2 组GMFM 评分比较，差异无 统计学意义（P>0.05）。在治疗后的1、3、6、12 个月B1 和B2 组间比较，B1 组GMFM 评分均高 于B2 组，差异有统计学意义（P<0.05）。B1 与 B2 组在治疗后各时间点的GMFM 评分均明显高于 治疗前（P<0.05），且随治疗时间延长逐渐增高。 见表 4。

表 4(Table 4)

表 4 B 组不同剂量BTX-A 治疗前后GMFM 评分比较　（x±s）

表 4 B 组不同剂量BTX-A 治疗前后GMFM 评分比较　（x±s）

最常见的不良反应为注射部位疼痛（97.7%， 250/256），其次为一过性肌肉无力（82.0%， 210/256），见表 5。

表 5(Table 5)

表 5 注射 BTX-A 后不良反应　（例）

表 5 注射 BTX-A 后不良反应　（例）

肌肉痉挛为上运动神经元损伤所致，是脑性 瘫痪的主要临床表现之一，痉挛是造成脑瘫患儿 运动发育迟缓、运动姿势异常的重要因素。而小 腿三头肌痉挛所致的尖足是最常见的功能障碍， 严重影响了患儿的生存质量。肌肉痉挛的机制比 较复杂，包括肌梭运动过度、脊神经节段的异常 兴奋、运动神经元活动增强。一般认为是由于中 枢神经系统损伤后，造成高位中枢对脊髓牵张反 射的调控障碍或异常，使牵张反射过强或过于敏感^[10]。肌肉痉挛的主要治疗目的是保持肌肉长度， 维持肢体的正常位置，防止发生继发性软组织挛 缩。肌肉痉挛的处理比较复杂，需要多学科综合 治疗。

1992 年 BTX-A 开始应用于脑性瘫痪的临床 治疗。目前，许多国家（包括中国）已经批准 BTX-A 用于脑性瘫痪的治疗。BTX-A 是由厌氧肉 毒梭状芽孢杆菌所产生的一种蛋白质，具有嗜神 经性，可以抑制乙酰胆碱（Ach）的释放，导致肌 肉弛缓性麻痹^[11]。BTX-A 经过肌肉注射给药后， 靶部位肌肉对随意运动兴奋和神经电刺激的兴奋 性降低，但这种改变不会引起真正意义上的肌纤 维变性坏死、纤维化等病理变化。一次肌肉注射后， 靶肌肉的随意运动和肌张力多于3~6 个月后恢复。 所以BTX-A 注射的最大价值在于提供了约半年左 右的治疗时间窗，为康复训练创造肌肉松弛、肌 张力降低的有利条件，使主动肌的痉挛状况得到 缓解，有利于加强对拮抗肌的功能训练，从而改善关节活动范围，提高运动功能和改善姿势异常。 本研究随访1 年发现肌肉注射BTX-A 后3 个月左 右肌张力下降达高峰，6 个月时已经有所恢复，1 年左右基本恢复至注射前水平，提示注射BTX-A 可在一定时间内对脑瘫患儿肌张力有改善作用。 GMFM 评分却随着治疗时间的延长逐渐增加，并 没有因为肌张力的恢复而出现明显倒退，说明肌 张力对运动能力的改善仅是影响因素之一，肌肉 注射BTX-A后配合康复治疗运动功能可持续改善。

BTX-A 至今没有公认的最佳用量、浓度标准。 有些研究认为大剂量较小剂量更有效^[12]，但亦有 研究认为，大小剂量的效果差异并无显著性^[13]。 本研究中，A1 组与A2 组在治疗后1、3、6、12 个月Ashworth 分级和GMFM 评分比较差异均无统 计学意义，提示对于病情较轻的脑瘫患儿，不同 剂量注射BTX-A 在降低肌张力和改善下肢运动的 效果方面无明显差异。B1 组Ashworth 分级在治疗 后1、3、6 个月均低于B2 组，GMFM 评分均高于 B2 组，提示对于严重脑瘫患儿，大剂量BTX-A 注 射降低肌张力的作用较小剂量强，且改善下肢运 动的作用效果强于小剂量BTX-A。因此，本研究 提示，腓肠肌注射剂量的选择应考虑到肌张力的 严重程度，病情相对较轻（肌张力1~2 级）者采 用大剂量注射无优势，建议选择小剂量注射，既 可减少副作用的发生，也可减轻病人的经济负担； 而对于病情相对较重（肌张力3~4 级）的患儿， 采用大剂量注射则可更大程度地降低肌张力，改 善运动功能。

本研究病例注射BTX-A 后的生命体征均平稳， 无全身性或系统性副作用发生。最常见的不良反 应为注射部位疼痛，除与局部软组织损伤有关外， 与注射药液体积偏大、浓度过高也有关。因此应 尽量减少针管移动以保护软组织，应用适当小体 积、高浓度药液，副作用会相对减少。其次为一 过性肌肉无力，大部分于1 周左右恢复；最严重 的不良反应为过敏性休克，注射前应详细询问病 史，有高敏体质者避免应用。

虽然肌电图引导下的肌肉位点定位较为准确， 但确定靶肌的位置要通过肌肉主动收缩或被动运 动，6 岁以下脑性瘫痪的儿童难以配合完成，并且 为有创性操作，所需时间较长，不太适合临床应用， 并且效果无明显优于采用反向徒手牵拉定位^[14]； 反向徒手牵拉便捷、患儿痛苦小，适用于浅表、 大块的肌肉。由于腓肠肌的位置表浅，肌肉解剖 位置明显，痉挛后常明显异常隆起，触之僵硬， 收缩状态更易于触摸，故临床易于定位，本研究 采用徒手反向牵引法进行定位，易于操作，节省 大量的时间，便于临床应用。