回顾性分析2011~2012 年我院诊治的9 例塑 型性支气管炎患儿的临床资料，其中7 例来自长 沙本地，2 例来自郴州地区。年龄1 岁2 个月至 11 岁（中位数2 岁7 个月）。男性8 例，女性1 例。 基础疾病主要有：肾病综合征1 例，支气管哮喘1 例，黄甲综合征1 例，其余6 例没有明显基础疾病。 1.2　临床诊断

塑型性支气管炎主要依靠支气管镜检及支气 管腔内塑型性异物病理组织学切片进行诊断，依 据Seear 等^[3] 提出的标准进行分型。 1.3　病原学诊断

9 例患儿均经纤维支气管镜采集肺泡灌洗液， 分别应用PCR 或荧光定量PCR 法检测呼吸道病 毒DNA,包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒 （IFVs）、副流感病毒；应用荧光定量PCR 法检 测肺炎支原体DNA；采用ATB 全自动细菌鉴定分 析仪（法国生物梅里埃公司）进行菌种鉴定；采 用真菌培养法检测真菌。检测同时在湖南省人民 医院、湖南省疾病控制中心及中国疾病控制中心 等3 家单位完成。 1.4　研究指标

性别、年龄、发病季节、基础疾病、临床症 状及体征、并发症、影像学特点、病原体结果（病 毒、肺炎支原体、细菌及真菌）、治疗及预后。 2　结果 2.1　临床表现

9 例患儿均有持续高热，体温38℃ ~ 41℃， 最高体温均在40℃以上，稽留高热6 例（67%）； 热程为3~10 d。均有咳嗽症状，其中2 例（22%） 有喘息。所有患儿（100%）在发病1~3 d 均出现 呼吸困难，并进行性加重，6 例（67%）出现呼吸 衰竭。所有患儿（100%）均出现一侧或双侧肺部 呼吸音减低，在热程1~7 d 时出现肺部湿罗音，2 例（22%）患儿出现喘鸣音。所有患儿（100%） 均有肝脏肿大，4 例（44%）伴脾大。 2.2　并发症

中毒性脑病6 例次（67%）；中毒性肝炎7 例次（78%）；休克3 例次（33％ ）；心力衰竭3 例次（33％）；肾功能衰竭2 例次（22%）；鹅口 疮1 例（11%）； 腹泻7 例次（78%）；皮疹1 例 （11%）。 2.3　辅助检查 2.3.1　血常规

外周血白细胞计数< 4.0×10⁹/L 者2 例（22%），>10.0×10⁹/L 者3 例（33%）； 中性粒细胞比例>75% 者5 例（56%），中性粒 细胞计数<1.5×10⁹/L 者1 例（11%）；血红蛋白 <110 g/L 者3 例（33%）；血小板<100×10⁹/L 者1 例， 血小板> 300×10⁹/L 者4 例（44%）。 2.3.2　生化全套

　　谷草转氨酶（AST，参考值 0~45 U/L） 升高8 例（89%），为108±32 U/L； 谷丙转氨酶（ALT，参考值0~45 U/L） 升高7 例 （78%），为92±21 U/L； 总胆红素（TBIL， 参考值5.1~20.0 μmol/L） 升高1 例（11%）， 为29.5 μmol/L； 乳酸脱氢酶（LDH，参考值 100~240 U/L）升高5 例（56%），为293±85 U/L； 肌酸激酶（CK，参考值10.0~175.0 U/L） 升高5 例（56%），为253±120 U/L；肌酸激酶同工酶 （CK-MB，参考值0~24 U/L） 升高者4 例（44%）， 为27±9 U/L； 肌钙蛋白（cTn-I，参考值 0~1.6 ng/mL）升高2 例（22%），为2.7±1.1 g/mL； 尿素氮（BUN，参考值1.70~8.30 mmol/L） 升高 2 例（22%），为10±4 mmol/L； 肌酐（Cr，参 考值40.0~100.0 μmol/L） 升高2 例（22%），为 125±29 μmol/L。 2.3.3　血清免疫全套及高敏C- 反应蛋白

　　IgG 降低2 例（22%），IgA 降低1 例（11%），余 大致正常； 高敏C- 反应蛋白（hsCRP，参考值 0~3 mg /L）升高者4 例（22%），为10±5 mg/L。 2.3.4　血气分析

　　PaO₂<60 mm Hg 5 例（56%）， PaO₂ 60~80 mm Hg 3 例（33%），1 例（11%）正常。 2.3.5　心电图

　　窦性心动过速7 例（78%），其 中合并ST 段下移3 例（33%），2 例（22%）正常。 2.3.6　影像学特点

　　疾病早期（1~3 d）所有患 儿胸片或胸部CT 均表现为单个及多个肺叶段实变 及不张，其中单叶肺实变及不张4 例（44%），多 叶肺实变及不张5 例（56%），随着病程进展，肺 部病变迅速扩散，在疾病极期（2~5 d）3 例单叶 肺实变及不张患儿也发展为多叶肺实变及不张； 合并胸腔积液4 例（44%），合并乳糜胸1 例（11%）， 气胸1 例（11%），皮下气肿1 例（11%）。 2.4　病原学检查

9 例患儿均检出IFVs，其中甲型流感病毒 （IFV-A）阳性6 例（67%），乙型流感病毒（IFV-B） 阳性3 例（33%）。6 例IFV-A 感染患儿中， H1N1 亚型2 例（33%），H3N2 亚型1 例（17%）。 IFV-A 合并肺炎支原体感染1 例；合并母鸡肠球菌 感染1 例；合并大肠埃希菌感染1 例，混合感染 率为50%。3 例IFV-B 感染患儿中合并肺炎支原体 1 例。未检测到真菌病例。 2.5　纤维支气管镜下特点及病理组织学检查

患儿均有病变部位支气管黏膜肿胀充血，可 见较多的黏性分泌物，9 例（100％） 患儿均发现 灰白色黏液栓致开口堵塞，吸出为支气管样塑形 物，黏液栓病理检查为炎性渗出物，其间见大量 中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，见图 1~3。

图 1 黏液栓（支气管样塑型物）堵塞支气管

图 2 患儿气管内取出内生异物呈支气管树状

图 3 黏液栓病理学检查 （苏木精- 伊红染色，×100） 　　Ⅰ型塑型性支气管炎内生异物由黏液蛋白和纤维素构成，其 中有嗜酸性粒粒细胞和中性粒细胞浸润。

9 例患儿均给予广谱抗生素及病毒唑抗病毒治 疗，以及退热、吸氧、雾化（布地奈德联合沙丁胺醇）、 震荡排痰、微量肝素抗凝、保护脏器功能、营养及 维持水电解质平衡等对症支持治疗，其中5例（56%） 患儿在病程的1~7 d 应用奥司他韦抗病毒治疗，2 例同时使用干扰素雾化治疗。同时给予静脉用丙种 球蛋白（IVIG） 400 mg /（kg · d），连续 3~5 d。 9 例患儿均给予甲基泼尼松龙1~2 mg/（kg· 次）， q12h~q6h ，连续3~7 d。8 例（89％）呼吸功能不 全者给予呼气末正压（CPAP）治疗，其中6 例（67%） 气管插管机械通气治疗。9 例患儿均给予经纤支镜 内生异物取出及肺泡灌洗治疗，其中1 例灌洗4 次， 3 例灌洗3 次，5 例灌洗2 次。 9 例患儿抗生素及普通抗病毒药物治疗，均效 果不佳；给予IVIG 及糖皮质激素治疗后热峰有所 下降；经纤支镜内生异物取出及肺泡灌洗后7 例 患儿预后良好，2 例（22%）因内生异物取出困难，急性进行性呼吸窘迫及多器官功能衰竭抢救无效 死亡。2 例死亡患儿中，1 例未予奥司他韦抗病毒 治疗，1 例曾在疾病的第7 天开始给予奥司他韦抗 病毒治疗。IFV-A 和IFV-B 感染所致塑型性支气管 炎患儿的治疗及转归见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 IFV-A 和IFV-B 所致塑型性支气管炎的治疗及转归比较　[ 例（%）]

表 1 IFV-A 和IFV-B 所致塑型性支气管炎的治疗及转归比较　[ 例（%）]

春季（3~5 月）4 例（44%），夏季（6~8 月） 2 例（22%），秋季（9~11 月）0 例（0%），冬季（12~2 月）3 例（33%），以冬春季节多见（78%）。 3　讨论

本研究所有病例临床与重症肺炎类似，均以 发热、咳嗽起病，迅速出现呼吸困难、低氧血症， 甚至呼吸衰竭。其呼吸困难程度不等，主要视气 道阻塞程度而定。呈双侧或单侧支气管堵塞，累 及肺段或肺叶，也有广泛性堵塞。并发胸腔积液 多见。易出现中毒性脑病、中毒性肝炎、休克、 心功能衰竭、肾功能衰竭等肺外并发症。本研究中， 大多数患儿血白细胞轻度升高，部分患儿白细胞 下降，甚至粒细胞减少；常合并贫血及血小板升 高，亦有血小板减少病例；hsCRP 正常或轻度升高， 提示可能系病例均为病毒感染所致有关。

本研究9 例患儿均检出IFVs，以IFV-A 为主， 占67%，IFV-B 占33%。人类大多数季节性流感局 部暴发和所有已确认的全球性流感暴发都是IFV-A 引起^[6]，亦有IFV-A 感染导致塑型性支气管炎的报 道^[7]。本研究发现IFV-A 所致塑形性支气管炎可迅 速出现急性呼吸窘迫，甚至死亡，与Louie 等^[8] 研 究报道一致。IFV-B 亦能通过改变其抗原性来逃避 宿主特异性的免疫识别和清除，从而在人群中流 行。华军等^[9] 认为IVB 肺炎重症病例少，预后良 好；但袁壮等^[10]2001 年的研究显示，沈阳地区部 分IFV-B 肺炎可出现气促等改变，且有呼吸衰竭 机械通气病例，与本研究一致。推测这种差别可 能与IFV-B 流行株不同、地区差异和病例来源不 同有关。IFVs 混合感染现象普遍^[11]，本研究显示 IFV-A 合并肺炎支原体及细菌感染，混合感染率为 50%；同时发现了IFV-B 合并肺炎支原体感染的病 例。

尽早明确黏液栓部位并及时清除对于改善支 气管病变部位通气，促进炎症吸收十分关键，支 气管镜术是诊断和治疗塑形性支气管炎最直接和 有效的手段。同时需辅以呼吸道管理：雾化，电 动振荡仪拍背，气管及口腔内吸痰，静脉应用祛 痰化痰药物，勤翻身，侧卧位体位引流，以及抗 感染治疗和必要的呼吸支持^[12]。本研究2 例死亡 病例，虽然也行纤支镜内生异物取出及肺泡灌洗 治疗，但因病变范围广泛、病程相对较长，内生 异物取出困难，呼吸窘迫得不到纠正，最终导致 多脏器衰竭死亡。说明决定本病预后最重要的是 早期诊断和治疗，呼吸衰竭持续时间越长预后越 差，并容易合并呼吸系统外其他脏器损害甚至衰 竭。有文献报道，对Ⅰ型病例糖皮质激素雾化吸 入有一定疗效，本研究均用布地奈德氧气雾化吸 入辅助治疗，效果较好。推测跟支气管哮喘一样， 雾化吸入布地奈德可抑制炎症反应，起到一定的 预防疾病复发的作用，但尚需在以后的研究中证 实。

目前认为神经氨酸酶抑制剂奥司他韦是IFVs 首选药物治疗，强调危重病例应尽可能在发病 48 h 内给予口服^[13]。但由于病毒检测工作在基层 医院尚未广泛开展，导致危重病例转至我院已错 过最佳治疗时间。本研究2 例死亡患儿中，1 例未 予奥司他韦抗病毒治疗，1 例曾在疾病的第7 天开 始给予奥司他韦抗病毒治疗，均充分说明奥司他 韦早期治疗的重要性。有研究表明干扰素具有广 谱抗病毒，抑制细胞增殖以及提高免疫力功能等 作用，能够增强淋巴细胞对靶细胞的细胞病毒性 和自然杀伤性细胞的功能。王岩等^[14] 报道干扰素 在病毒感染所致塑型性支气管炎中取得一定疗效， 本研究2 例患儿曾使用干扰素雾化治疗，但因样本少，缺乏可比性，尚需进一步研究证实。

综上所述，塑型性支气管炎患儿在幼儿及学 龄期儿童中发病率较高，其临床表现与重症肺炎 类似，如不及时取出内生异物，病情可迅速发展， 甚至死亡，临床医师应足够重视。IFVs 是首位致 病原，因此对临床上高度怀疑此病的应尽早给予 奥司他韦抗病毒治疗。