抗内皮细胞抗体（anti-endothelial cell antibodies,AECA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA）都是存在于循环中 的自身抗体，在多种与血管炎有关的免疫性疾病 中有重要作用，被视为原发性小血管炎特异的血 清标志^{[1, 2]}。川崎病（Kawasaki disease,KD）是一 种病因不明的全身中小血管炎性疾病，临床表现 多样且个体差异大，可诱发冠状动脉损害（CAL） 等并发症。如何及早确诊 KD、早期治疗以减少 CAL 的发生一直是研究的热点。近年来，国内外 有关于 AECA、ANCA 在 KD 血管炎及其 CAL 中 的研究，但各家报道存在较大争议。为此，本研 究采用酶联免疫吸附试验（ELISA）定量检测了 KD 患儿血清 AECA 和 ANCA 水平，以初步探讨 AECA、ANCA 在 KD 中的临床意义。 1　资料与方法 1.1　研究对象

2012 年 6 月至 2013 年 9 月我院儿科诊断明确 的 42 例 KD 患儿作为研究对象，其中男 25 例，女 17 例，平均年龄 24±20 个月（范围 2 个月至 6 岁）。 所有病例均符合第七次世界小儿 KD 研讨会修订的 诊断标准^[3] 。KD 患儿入院时病程最短 3 d，最长 11 d，平均 6.6±1.7 d。

根据心脏超声心动图结果将 KD 患儿分为并 发 CAL 组（CAL 组）和未并发 CAL 组（NCAL 组）。 判断 CAL 的标准为：（1）冠状动脉内膜回声增强； （2）冠状动脉内径超过邻近节段内径的 1.5 倍；（3） 冠状动脉内径 / 主动脉瓣环内径比值 > 0.2 ^[4]。本研 究中 16 例 KD 患儿发生 CAL：2 例为单纯冠状动 脉内膜回声增强；其余 14 例冠状动脉内径 / 主动 脉瓣环内径比值 > 0.2（0.21~0.34 之间），其中 3 例伴管壁内膜回声增强；1 例同时有冠状动脉内径 超过邻近节段内径的 1.5 倍；另有 5 例左冠状动脉 内径增宽（3.0~3.6 mm）。CAL 和NCAL 两组在性别、 年龄、身高方面差异均无统计学意义（P>0.05）， 见表 1 。

表 1(Table 1)

表 1 两组 KD 患儿的一般资料比较

表 1 两组 KD 患儿的一般资料比较

随机选择同期住院的发热（体温≥ 38.5℃） 患儿 20 例作为发热对照组，其中男 13 例，女 7 例，平均年龄 25±22 个月（范围 4 个月至 7 岁）。 本组包含急性上呼吸道感染 4 例，支气管炎 6 例和普通肺炎 10 例。患儿在采血前除抗生素和水杨 酸类退热药外未接受其他药物治疗。另外，随机 选择同期儿外科择期手术患儿 15 例作为普通对照 组，其中男 9 例，女 6 例，平均年龄 31±23 个月 （7 个月至 7 岁）。本组包含隐睾 4 例和腹股沟斜 疝 11 例，已排除有 KD 及心血管相关疾病的患儿。 3 组患儿在年龄、性别方面差异均无统计学意义 （P>0.05）。 1.2　标本采集

分别于 KD 急性期（起病第 5~9 天）及缓解 期（治疗后 7~10 d，起病第 14~17 天）采集外周 静脉血各 2 mL，2 000 rmp 20 min 离心后取血清， 保存于 -80℃冰箱待测。对照组患儿只采血一次， 标本处理方法同上。 1.3　血清 AECA 和 ANCA 的检测

人 AECA、ANCA ELISA 试剂盒均购自美国 R&D 公司，严格按照试剂盒说明书的步骤操作， 根据试剂盒中的标准品进行定量检测。 1.4　心脏超声心动图检查

分别于 KD 病程第 7~10 天和第 21~25 天应用 iE33 心脏彩超仪行心脏超声心动图检查，重点探 查左、右冠状动脉的起始部及其走行，测量冠状 动脉起始部内径及主动脉瓣环内径，并检测受累 冠状动脉的血流情况，数据存储后供脱机分析。 有资料表明冠状动脉与主动脉瓣环内径比值范围 较窄，且不受年龄、性别、身高、体重和体表面 积等因素的影响，以冠状动脉与主动脉瓣环内径 比值为参考判断 CAL 的发生情况更为准确^[5]。而 且 KD 中受累的冠状动脉以左冠状动脉主干最为常 见，故本研究中通过左冠脉内径与主动脉瓣环内 径（LCA/AoA）比值（两次心脏彩超的最高值）来 间接反映 CAL 的严重程度。 1.5　统计学分析

采用 SPSS 17.0 统计软件进行数据处理分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间 比较采用t检验，多组间比较采用单因数方差分析， 多组间两两比较采用 SNK 检验法；相关分析采用 直线相关分析。P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　各组血清 AECA 和 ANCA 水平

普通对照组和发热对照组血清AECA、 ANCA 水平均较低，两组比较差异无统计学意义 （P>0.05）。急性期 KD 组 AECA、ANCA 水平均 显著高于两对照组 (P<0.01)。与急性期相比，KD 组缓解期血清 AECA 水平下降，但差异无统计学 意义（P>0.05）；ANCA 水平显著下降，差异有统 计学意义（P<0.01），但均高于发热对照组和普通 对照组（P<0.05），见表 2 。

表 2(Table 2)

表 2 各组血清 AECA 和 ANCA 水平的比较　（x±s）

表 2 各组血清 AECA 和 ANCA 水平的比较　（x±s）

急 性 期 CAL 组 AECA 水 平 与 NCAL 组 相 比 差异无统计学意义（P>0.05），而 CAL 组血清 ANCA 水平明显高于 NCAL 组（P<0.01）。缓解期 血清 AECA、ANCA 水平在 CAL 组与 NCAL 组间 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3 。

表 3(Table 3)

表 3 CAL 组与 NCAL 组血清 AECA 和 ANCA 水平的比较

表 3 CAL 组与 NCAL 组血清 AECA 和 ANCA 水平的比较

CAL 组 LCA 内径及 LCA/AOA 内径比值均高 于 NCAL 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 4 。 CAL 组血清 AECA 与 LCA 内径无相关性（r=0.27， P=0.16），与 LCA/AoA 比值也无相关性（r=0.35， P=0.09）；CAL 组 血 清 ANCA 与 LCA 呈 正 相 关 （r=0.78，P<0.01），与 LCA/AoA 比值也呈正相 关性（r=0.88，P<0.01）。

表 4(Table 4)

表 4 CAL 组与 NCAL 组冠脉内径比较　（x±s）

表 4 CAL 组与 NCAL 组冠脉内径比较　（x±s）

KD 患儿急性期血清 AECA 与 ANCA 水平无相 关关系（r=0.10，P=0.27）。 3　讨论

KD 是儿科常见的以血管炎为主要病变的小 儿发热出疹性疾病。近期，日本全国性调查发现 70% 的 KD 患儿年龄小于 3 周岁，而且 KD 的年发 病率不断升高^[6]。KD 最严重的并发症是 CAL，急 性期有高达 35% 的患儿存在冠状动脉扩张^[7]，大 多数患儿扩张的冠状动脉可自然恢复，但约 4％ 的患儿并发的 CAL 在发病后 1 年仍持续存在，最 终遗留冠状动脉狭窄，至成人期可能演变成冠状 动脉粥样硬化或者心肌梗死^[8]。因此，及早确诊 KD、早期发现 CAL 并正确治疗具有重要的临床意 义。

AECA 是 B 淋巴细胞产生的非特异性的自身 抗体，能够识别内皮细胞表面的多种抗原成分， 引起免疫反应。在白塞病、系统性红斑狼疮等系 统性血管炎中，AECA 不仅是血管炎的血清学标志， 更是一种致病抗体^[1]。KD 是系统性中小血管炎性 疾病，免疫系统的高度活化及免疫损伤性血管炎 是 KD 的显著特征。早期研究显示 AECA 在 KD 患 儿中的检出率在 26％ ~72％之间不等，AECA 水平与疾病的活动性相关，治疗后 AECA 水平下降^[9]。 本研究通过定量检测各组血清 AECA 水平，发现 KD 组血清 AECA 水平显著高于两对照组，但 CAL 组与 NCAL 组之间无明显差异，CAL 组血清 AECA 与 LCA/AoA 比值也无相关性。这提示 AECA 水平 增高对早期难以确诊的 KD（如不完全性 KD）可 能有指导意义，但预测是否并发 CAL 的价值有限。

现在观点认为内皮细胞功能异常是KD 血 管炎发生和随后并发 CAL 的重要环节。尽管目 前对 AECA 靶抗原认识不足，其在 KD 中的致病 机制尚不清楚，但它对血管内皮细胞的损伤是 必然存在的^[10]。AECA 与内皮细胞结合后可以 通过以下途径介导血管内皮损伤和功能障碍： （1）上调内皮细胞表面粘附分子的表达，吸引单 核细胞、中性粒细胞的迁移和聚集；（2）增加炎 性细胞因子、趋化因子的合成，活化内皮细胞； （3）通过补体或抗体的细胞毒性作用引起内皮细 胞的损伤和溶解；（4）与磷脂或者热休克蛋白 60 结合诱导内皮细胞凋亡；（5）刺激内皮细胞产 生血管性假血友病因子、组织因子，促进血栓形 成^{[1, 11, 12]}。所以，本研究认为 AECA 介导内皮损伤 和功能异常是其在 KD 血管炎及 CAL 中的作用机 制之一。

ANCA 是一组以中性粒细胞胞浆成分，如蛋 白水解酶 3、髓过氧化物酶、弹性蛋白酶等为靶 抗原的自身抗体。目前临床上血清 ANCA 已被视 为原发性小血管炎特异的标志物，其作用机制主 要表现为介导中性粒细胞的活化、释放活性氧、 细胞因子、蛋白溶解酶等毒性介质，诱发内皮细 胞损伤，最终导致局部血管功能异常^{[13, 14]}。多数 学者认为 ANCA 的检测范围和临床意义并不局限 于韦伯格纳肉芽肿和多动脉炎，而是涉及所有系 统性血管炎发展的基本过程。本研究结果显示： KD 急性期 ANCA 水平显著高于两对照组，CAL 组 升高更明显，CAL 组血清 ANCA 与 LCA/AoA 比值 呈正相关关系；缓解期 ANCA 水平降低，这提示 ANCA 与 KD 病情活动有关，与 CAL 的发生也有 一定相关性。血清 ANCA 可能作为一个重要的病 理因素参与了 KD 血管炎及其后期 CAL 的发生， 检测血清 ANCA 水平对 CAL 的发生也有预警意义。 这与近期国内一项研究观点一致^[15]。

AECA 和 ANCA 作为外周血中非特异性的自 身抗体，都具有损伤血管内皮、诱发血管炎的作用， 但本研究并没有发现在 KD 急性期两者存在相关 性，这可能与它们各自不同的致病机制有关。本 研究还发现 KD 急性期血清 AECA、ANCA 均显著 高于发热对照组，且 AECA、ANCA 水平在发热对 照组与普通对照组之间差异无统计学意义，这表 明 AECA、ANCA 作为自身免疫疾病的血清学指标， 仅对免疫性炎症（而不是所有的炎症反应）有参 考价值。另外，在 KD 缓解期（治疗后 7~10 d， 即起病 14~17 d），本研究观察到血清中 AECA、 ANCA 浓度与急性期相比虽有降低，但仍高于发热 对照组和普通对照组，提示在 KD 病程的亚急性期 末和恢复早期，全身血管炎引起的临床症状虽已 逐渐消失，但血沉和血小板等指标尚未完全恢复 正常，AECA、ANCA 仍异常增高，对血管内皮的 损害作用持续存在，此时仍可能发生 CAL，临床 需重视 KD 恢复期的超声心动图检查。

综上所述，本研究发现 KD 急性期自身抗体 AECA、ANCA 水平升高，ANCA 在并发 CAL 时升 高更为显著，这表明两者都参与了 KD 血管炎性损 伤的发生，ANCA 可能在 CAL 中有重要作用，检 测血清 ANCA 水平对于早期预测 CAL 具有一定指 导价值。