近年来，由于抗生素、糖皮质激素的滥用， 以及免疫抑制剂、人工呼吸机、留置导管等各种 治疗手段的广泛使用，使得深部真菌感染，尤其 是侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection,IPFI）呈持续增多趋势^{[1, 2]}。对于儿科病 人而言，IPFI 的预后较细菌感染差，病死率比细 菌感染更高，早期诊断及治疗是改善预后的关键^[3]。 国外经验性抗真菌治疗证明是有效的^[4]，国内对于 是否采取经验性治疗尚无量化标准。本研究就符 合IPFI 临床诊断的48 例病例进行回顾性分析，探 讨其危险因素，为早期防治IPFI 提供理论依据， 并指导临床合理用药和诊疗操作。 1　资料与方法 1.1　研究对象

2012 年１月至2013 年3 月我院儿科重症监护 病房住院患儿中符合IPFI 临床诊断的48 例患儿为 真菌感染组，其原发基础疾病为：重症支气管肺 炎28 例，支气管哮喘3 例，结核性脑膜炎2 例， 急性肾功能衰竭3 例，急性淋巴细胞性白血病3 例， 先天性心脏病4 例，急性坏死性小肠炎2 例，先 天性胆道闭锁2 例，原发性腹膜炎1 例。同期不 符合IPFI 诊断的106 例肺炎患儿为非真菌感染组， 其原发基础疾病为：重症支气管肺炎72 例，支气 管哮喘10 例，急性肾功能衰竭7 例，化脓性脑膜 炎6 例，急性淋巴细胞性白血病4 例，血小板减少 性紫癜3 例，糖尿病2 例，烫伤术后2 例。两组患 儿男女性别分布差异无统计学意义（P>0.05）。诊 断标准参照中华医学会儿科学分会呼吸学组制定 的《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（2009 版）》 ^[1]。IPFI 的临床诊断标准：宿主因素+ 临床证据+ 下列3 种有临床诊断意义的微生物学证据之一者： （1）合格痰标本或支气管肺泡灌洗液经直接镜检 发现菌丝，真菌培养阳性；（2）胸腔积液或血液 真菌培养阳性；（3）血液标本G 试验阳性。 1.2　方法

采用回顾性病例对照研究方法，系统阅读并 分析入组患儿的临床特征。纳入的IPFI 危险因 素包括：年龄、住院时间、抗生素和糖皮质激素 使用时间、血清白蛋白、血红蛋白、机械通气、 体内留置导管、营养不良、口腔部真菌感染、并 发症（腹泻、心功能不全）。进行非条件多因素 logistic 回归分析，找出导致患儿IPFI 的主要独立 危险因素。 1.3　统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件进行分析，计量资料 用均数± 标准差（x±s）表示，计数资料以百分 率（%）表示，组间比较采用t 检验或χ2 检验。对 有统计学意义的变量进行非条件多因素logistic 回 归分析，以明确IPFI 发生的主要独立危险因素。 P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果

2.1　肺部真菌感染情况

真菌感染组48 例患儿共检出真菌63 株，包 括白色念珠菌46 株（73%），热带念珠菌6 株（10%）， 近平滑念珠菌4 株（6%），光滑念珠菌3 株（5%）， 克柔念珠菌2 株（3%），曲霉菌2 株（3％）。 2.2　肺部真菌感染组与非真菌感染组的临床特征

比较 真菌感染组的平均年龄、血清白蛋白水平低 于非真菌感染组（P<0.01）；真菌感染组的平均 住院日、抗生素使用时间和糖皮质激素使用时间 长于非真菌感染组（P<0.05）；真菌感染组的营 养不良、有创机械通气、体内保留导管使用、口 咽部真菌感染、并发腹泻等的比率高于非感染组 （P<0.05）；两组血红蛋白和并发心功能不全的发 生率相比差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 真菌感染组与非感染组间的临床特征的比较

表 1 真菌感染组与非感染组间的临床特征的比较

非条件多因素logistic 回归分析显示有创机械 通气、腹泻、糖皮质激素和抗生素使用时间、年龄、 白蛋白水平是IPFI 发生的独立危险因素，见表２。

表 2(Table 2)

表 2 肺部真菌感染危险因素的logistic 回归分析

表 2 肺部真菌感染危险因素的logistic 回归分析

侵袭性真菌感染的发病率逐年上升，我国医 院感染监控网横断面调查显示，院内真菌感染的 发生率为10.62％，占医院感染各种病原体的第3 位，其中以IPFI 最常见，大约占50％ ~60％ ^[5]。 IPFI 临床表现不具有特异性，利用痰或支气管灌 洗液行真菌涂片及培养，易受寄生真菌污染，而 且痰培养时间相对较长。病理活检为有创检查， 在危重患儿中存在较大局限。因此，早期诊断困 难，易造成漏诊、误诊，严重影响患儿的预后^[6]。 未经及时治疗的肺部真菌感染患者的病死率可高 达30%~80%^[7]。国外资料报道，侵袭性念珠菌病 的病死率为28%~59%，侵袭性曲霉菌病病死率为 38%~80%^[8]。因此，早期经验性抗真菌治疗显得尤 为重要^[9]。

IPFI 是指真菌侵入气管、支气管及肺组织引 起的感染，不包括真菌寄生和过敏引起的肺部病 变^[10]。其常见病原体是念珠菌，属条件致病菌， 可从健康人体的胃肠道、阴道、口腔分离出来； 真菌定植是发生真菌感染的主要病理生理因素，当机体抵抗力下降时，易引起机会感染^[11]。本研 究显示肺部真菌感染的主要病原体为念珠菌，主 要为继发真菌感染，其中白色念珠菌占73%，与 国内有关报道相似^{[12, 13]}。儿童呼吸道发育、免疫 功能状况是IPFI 发生的内在因素，而医源性因素 是重要的外在因素。肺部真菌感染的发生是机体 与真菌相互作用的结果，其最终结局取决于真菌 的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体的 影响^[14]。本研究提示发生IPFI 的外在因素为：住 院时间、抗生素使用时间、糖皮质激素使用时间、 体内留置导管、有创机械通气使用率；内在因素为： 年龄、低蛋白血症、口咽部真菌感染、营养不良、 并发腹泻。logistic 多因素回归分析筛选出IPFI 发 生的主要危险因素为：年龄、有创机械通气、抗 生素使用时间、糖皮质激素使用时间、低蛋白血 症、腹泻等。其中有创机械通气（OR 值7.580） 是IPFI 发生的最重要的外在独立危险因素。儿童 机体免疫功能相对较低，黏膜屏障功能差，定植 于口咽部和胃肠道的真菌很容易进入下呼吸道， 加之呼吸道弹性纤维及肌肉发育不完善，纤毛清 除率低，容易发生肺部感染。出现呼吸功能紊乱时，常需要呼吸机辅助通气，人工气道的建立破坏了 呼吸道的咳嗽反射、气道黏膜屏障的防御功能， 使定植于口咽部的真菌通过导管与气管间隙或侵 入性操作进入下呼吸道而增加IPFI 的风险^[15]。糖 皮质激素等免疫抑制剂的长时间使用，可导致吞 噬细胞功能减弱，淋巴细胞功能受损，炎症反应 受抑制，机体对抗原抗体反应性降低而诱发真菌 感染 ^[16]。长期大剂量广谱抗生素的应用，使正常 菌群被抑制，微生态失衡，真菌大量繁殖而导致 感染^[17]。年龄越小，免疫功能相对较差，易于发 生感染。感染、炎性渗出消耗白蛋白；另外腹泻 使肠道菌群失调定植于消化道的真菌繁殖，发生 真菌血症，也可使消化吸收功能下降，导致低蛋 白血症，机体免疫力下降，增加了发生IPFI 的机 率^[18]。因此对感染患儿使用抗真菌感染的同时， 还应加强免疫支持治疗，提高预防和抗感染的效 果。

综上，有创机械通气、腹泻、长时间使用广 谱抗生素和糖皮质激素是儿童IPFI 发生的独立危 险因素。年龄越小，越易发生IPFI。怀疑IPFI 而 存在上述高危因素时，就应考虑IPFI 的可能，如 及时作相关病原学检查困难，应尽早进行经验性 抗真菌治疗。儿童IPFI 主要病原体为白色念珠菌， 氟康唑为三唑类抗真菌药，对白色念珠菌具有较 好疗效、副作用少，对疑有继发性真菌感染时可 作为首选，足量口服4~5 d 无效再换用伊曲康唑或 伏立康唑^{[1, 2, 11]}。临床上还应尽量避免不必要的有 创检查和操作，规范使用抗生素和糖皮质激素， 以防治IPFI 的发生。