幼年特发性关节炎 （juvenile idiopathic arthritis,JIA） 是一组以慢性关节炎为主伴有全身 多系统受累的自身免疫性疾病。肺胸膜病变（pleural lung disease,PLD）与JIA 的病情严重程度、治疗 及预后相关。但是，由于多数儿科医生对PLD 认 识不足，加之PLD 患者缺乏特征性的呼吸系统征 象，以致被误诊为感染性肺炎，造成不必要的治疗， 甚至延误病情。国内外对于JIA 相关PLD（JIA-PLD） 的文献报道较少。为此，本研究通过回顾我院360 例JIA 住院患儿的临床资料，分析JIA-PLD 的临床 特征及高危因素，旨在提高对JIA-PLD 的认识， 为临床JIA 病情判断、及时处理提供依据。 1　资料与方法

1.1　研究对象

选择我院2003 年8 月至20l2 年l 月住院并经 随访确诊为JIA 的患儿360 例，均符合2001 年国 际风湿病联盟新的分类标准（加拿大埃得蒙特）^[1]， 年龄1 岁1 个月至15 岁4 个月，平均年龄7.5±3.9 岁。其中男206 例，女154 例，男: 女=1.34 : 1。

JIA 患儿住院期间检查胸片或CT 有异常且符 合排除标准者诊断为JIA-PLD 共43 例（11.9%）， 其中男24 例，女19 例，男: 女=1.26 : 1。 胸 片或CT 有异常主要指：（1）间质性肺炎：胸 片、CT 检查到以间质病变为主的表现，如磨玻 璃样改变、片状渗出影、网状影或条索影等； （2）胸膜炎和/ 或胸腔积液：胸片、CT 检查到 胸膜增厚及胸腔积液等；（3）肺气肿：胸片示 一侧肺透亮度增高；（4）肺挛缩综合征：胸片 或CT 检查单侧或双侧膈肌抬高而无肺外原因。

排除标准：（1）由感染引起的肺胸膜病变者， 包括结核感染；（2）有支气管哮喘、支气管扩张 等呼吸系统疾病者；（3）有结节病、肺部肿瘤者； （4）由药物或环境因素引起的肺部病变者^[2]。 1.2　方法

分析JIA-PLD 患儿呼吸系统表现及X 线影像 学特征，并比较JIA-PLD 患儿（n=43）与无PLD 患儿（n=317）一般资料、临床特征、胸部影像学 表现及实验室指标的差异。 1.3　统计学分析

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计 量资料以均数± 标准差（x±s）表示，组间比较 采用两独立样本的t 检验，计数资料的比较采用卡 方检验，P<0.05 为差异有统计学意义。 2　结果 2.1　JIA-PLD 患儿的呼吸系统表现

43 例JIA-PLD 中，有呼吸道症状者9 例（21％）， 包括咳嗽6 例、呼吸困难3 例，其中2 例伴肺底 湿罗音。 2.2　JIA-PLD 患儿的X 线影像学特征

360 例JIA 患儿均查胸片，其中39 例查胸部 CT。胸片异常者39 例（39/360，10.8%），胸部 CT 异常者15 例（15/39，38.5%），胸片正常而 CT 异常者4 例（4/43，9.3%），胸片及CT 均异 常者11 例（11/43，25.6%）。X 线影像学表现为： 间质性肺炎23 例（23/43，53.5％），表现为磨玻 璃样改变、片状渗出影、网状影或条索影，其中1 例为肺含铁血黄素沉着症；胸膜炎和/ 或胸腔积液 16 例（16/42，38.1%）；肺气肿2 例（2/43，4.7％）； 肺挛缩综合征2 例（2/43，4.7％）。 2.3　不同年龄组JIA 患儿PLD 发生率的比较

不同年龄组JIA 患儿PLD 发生率不同，其中 <3 岁组和12~15 岁4 个月组发生率高于8 岁~ 组 （P<0.05），见表 1。

表 1(Table 1)

表 1 不同年龄组JIA-PLD发生率的比较 [n（%）]

表 1 不同年龄组JIA-PLD发生率的比较

43 例JIA-PLD 中，全身型JIA 34 例（79.1%）； 非全身型9 例（20.9%），其中少关节型2 例（4.7%）， 多关节型7 例（16.3%）。多关节型中类风湿因子 （RF）阳性者5 例，RF 阴性者2 例。无PLD 组中， 全身型196 例（61.8%），非全身型121 例（38.2%）。 全身型JIA 比非全身型JIA 更易发生PLD（P<0.05） 2.5　JIA-PLD 组与无PLD 组实验室指标的比较

与无PLD 组相比，JIA-PLD 组患儿贫血、外 周血白细胞（WBC）、免疫球蛋白G（IgG）升高、 及RF 阳性、抗核抗体（ANA）阳性发生率更高， 差异有统计学意义（P<0.05）。而两组间ESR、 CRP、IgA、IgM、细胞因子IL-6 及IL-10 水平的差 异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。

表 2(Table 2)

表 2 两组患儿实验室检查结果比较　[x±s；%（阳性例数/ 检测例数]

表 2两组患儿实验室检查结果比较　[x±s；%（阳性例数/ 检测例数]

与胸片相比，肺高分辨率CT（HRCT）可清 晰显示肺外周部分的次级肺小叶、叶间隙及次级 小叶中央区的病变，具有较好的空间和密度分辨 率，已成为肺间质病变常规的、重要的、非侵袭 性的检测方法^[6]。有报道PLD 胸部X 线改变仅发 生于1%~5% 的类风湿性关节炎（RA）患者，而 HRCT 发现肺部异常可达68%，并且证实HRCT 的结果与开胸肺活检的组织学改变一致^[7]。本组 病例PLD 发生率为11.9%，明显低于文献报道的 20%~50％ ^[4]，可能与临床医师对JIA-PLD 认识不充分，使本组患儿胸部CT 检查率低（10.8%）， 导致检出率相对偏低有关。另外，Alkady 等^[8] 对 45 例JIA 患儿进行肺功能检查，提示JIA 组的用 力肺活量、峰流速、一氧化碳弥散量、最大吸气压、 最大呼气压均较正常对照组降低。因此，有必要 增强对JIA 肺部并发症的认识，有条件者常规行 HRCT 检测，有利于病情的评估，若能结合肺功能 检查更有助于早期发现、及时处理，以改善预后。

关于JIA-PLD 发生的类型，尽管报道不一， 仍以胸腔积液/ 胸膜炎、间质性肺炎发生率最高。 另外如肺动脉高压^[9]、肺泡蛋白沉积症^[10]、闭塞 性细支气管炎伴机化性肺炎^[11]、肺出血^[12]、肺含 铁血黄素沉着症^[13] 也有相关报道。当JIA 出现巨 噬细胞活化综合征时，可出现肺水肿、肺出血， 及急性呼吸窘迫综合征表现^[14]。本组资料显示间 质性肺炎最多见，其次为胸膜炎及胸腔积液，未 发现有肺动脉高压病例（本组病例均未进行肺动 脉压力测定）。尽管JIA 患者肺动脉高压的发生率 很低，但肺动脉高压已是成人RA 的主要死亡原因 之一，有必要对有RA 高危因素的JIA 患儿监测肺 动脉压力。

JIA 的几种亚型发生PLD 机率及表现各不相 同：（1）全身型: 急性期肺损害较常见，可为胸腔积液或急性免疫性肺炎。肺功能检查可有明显 的一氧化碳弥散容积改变；（2）多关节型：肺部 并发症较少见，可有反复胸膜炎、肺结节、间质 性肺炎、毛细支气管闭塞等，肺功能检查可有肺 活量下降；（3）少关节型：儿科既往的文献尚未 报道这一部分病例有肺部损害，肺功能检查中偶 有CO2 弥散异常和气道阻塞改变；（4）附着点炎 症相关的关节炎：可引起脊柱、骶髂关节、胸壁 受累和后期肺叶渗出，从而出现限制性肺改变^[4]。 本组病例中发生PLD 的JIA 患儿以全身型最多， 多关节型其次，少关节型只有2 例，发生率最低， 与文献报道一致^[4]。其中多关节型以RF 阳性者易 发生PLD。本组JIA-PLD 年龄分布上，以< 3 岁或 ≥ 12 岁者发生率较高。

国内外关于ESR、CRP、RF、ANA 等实验 室指标与JIA-PLD 的相关性研究鲜有报道，在成 人RA 中的报道也各不相同，赵颖等^[15] 研究表明 ESR、CRP、RF 阳性率在单纯RA 组和RA- 肺间 质病变（interstitial lung disease,ILD）组无明显差异， 而与RF 的水平相关。宋淑菊等^[16] 发现RA-ILD 组 的ESR、CRP、RF 水平、IgG 均高于无ILD 组， 而补体水平则明显偏低。但Alkady 等^[8] 等研究发 现肺功能损伤与ESR、RF 升高相关。本研究显示， 外周血WBC 升高、Hb 降低、IgG 升高及RF（+）、 ANA（+）的JIA 患儿，其PLD 发生率明显升高， 提示JIA-PLD 可能与病情活动及疾病的严重程度 有关。本组资料未显示JIA-PLD 与IL-6、IL-10 相关， 由于本组病例细胞因子检测例数不够多，故其与 炎症因子、细胞因子的相关性尚有待进一步研究。

综上所述，JIA 引起PLD 并不少见，且大多 缺乏呼吸系统临床表现，因此有必要提高临床医 生对JIA 所致PLD 的认识，对JIA 患儿常规行胸 部影像学检查，有条件者直接行CT 检查，以早期 发现肺损害。对JIA 患儿发生PLD 的危险因素的 分析有助于早期诊断及病情评估，本研究显示JIA 发生PLD 的危险因素包括：年龄<3 岁或≥ 12 岁、 全身型JIA、贫血、外周血白细胞升高、IgG 升高、 RF（+） 或ANA（+）。